基于磁共振的动脉粥样硬化AHA分型的临床应用与探索

2019-09-16赵朋

影像研究与医学应用 2019年18期

赵朋

（河北省衡水市第四人民医院CT、MR室河北衡水 053000）

颈动脉易损斑块是引发脑卒中的主要原因，及时识别斑块的易损性逐渐成为近年的研究热点。血管斑块AHA分型，目前已被广泛采用为斑块易损性评估的依据。斑块有不同的类型，不同类型的斑块对应的卒中风险不一样，同时也需要不同的治疗方案。本文将从斑块成分角度切入，探索斑块AHA分型在临床诊疗方面的应用价值。

1 斑块AHA分型

1995年，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）首次根据斑块成分，对斑块进行分类2。2000年，AHA斑块分型更新3为Ⅰ～Ⅷ如下：

自1982年至今，磁共振管壁成像技术发展迅速，研究发现，基于磁共振对人颈动脉斑块在体成像，定性定量分析斑块成分，与斑块病理学标本比对高度吻合。在此基础上，Cai等对斑块AHA分型进行改良，尝试基于MRI图像特征对斑块分类，得出下表：

传统AHA分型用于MRI的改良AHA斑块分型Ⅰ型，早期病变，存在泡沫细胞 TypeⅠ～Ⅱ：近乎正常的管壁增厚，无钙化Ⅱ型，脂纹，含脂滴的泡沫细胞层Ⅲ型，粥瘤前病变，含细胞外脂滴 TypeⅢ：表现内膜弥漫增厚或小的偏心性无钙化斑块Ⅳ型，粥瘤，独立的大块细胞外脂核TypeⅣ～Ⅴ：斑块内有脂质或坏死核心，周围包绕纤维组织，可能有钙化Ⅴ型，纤维粥瘤Ⅵ型，斑块表面溃疡，或斑块内出血、血栓形成TypeⅥ：复杂斑块，可能有表面缺损、出血或血栓Ⅶ型，钙化斑块 TypeⅦ：钙化斑块Ⅷ型，纤维斑块 TypeⅧ：不伴有脂质核心的纤维斑块，可以有小的钙化

斑块AHA分型就是动脉粥样硬化病理学研究发展的一个里程碑，这一标准将病变的病理学变化与临床表现结合得更为密切，有助于在患者的治疗目标上，找到更好的靶点。

2 易损斑块与AHA分型的关系

易于血栓形成、具有破裂倾向或进展迅速等卒中风险极高的斑块，就是“易损斑块”。斑块的性质（稳定还是易损）主要取决于斑块成分，薄/破裂的纤维帽、大脂质核、斑块内出血等是已经明确的斑块易损性特征。

随着磁共振管壁成像技术的发展，越来越多的人开始将注意力由“管腔狭窄”转移到“管壁结构”上，AHA分型与斑块成分、易损性紧密相关，正逐渐被广泛认知：①Ⅰ～Ⅲ型一般都是稳定斑块，患者没有相关临床症状出现；②Ⅳ～Ⅴ型斑块是否稳定主要取决于斑块内脂质核的大小，根据Xu等提出的颈动脉粥样硬化危险度评分（Carotid Atherosclerosis Score，CAS）系统，斑块内脂核比例高于40%，则为易损斑块；③Ⅵ型斑块为易损斑块，一般伴有斑块内出血或表面破溃等特征；④Ⅶ型斑块以钙化为主，一般都是稳定斑块，但是尤其要注意钙化的位置和形态，如果有钙化凸出管腔，或者小的钙化结节非常靠近于管腔，应注意其风险；⑤Ⅷ型斑块很罕见，表现为管壁显著增厚，常导致管腔明显狭窄。

3 斑块AHA分型的诊断价值

正确诊断是精准治疗的前提，斑块的影像学检查结果为医生做临床诊断提供了重要依据。传统影像学检查手段（如超声、CTA、MRA）主要关注斑块造成管腔狭窄程度，然而，CAREⅡ队列研究显示：在1047位出现前循环脑缺血症状或者经超声确定有颈动脉斑块的患者中，出现管腔狭窄的仅占19%，有高危斑块的占28%，其中2/3的高危斑块造成的管腔狭窄率都小于50%。因此，我们不仅要关注“管腔狭窄”，更要给予斑块成分以及形态足够的重视。

基于多对比度磁共振图像，结合后处理软件（如MRIPlaqueView，VPDiagnostics，Inc.），定性定量分析斑块成分，最终可得出相应斑块AHA分型的结论，AHA分型可直接用于准确判断斑块是不是高危，什么类型的高危，高危到什么程度等，从而辅助医生做出相应决策：需不需要治疗？需要什么样的治疗?治疗的效果如何？

4 斑块AHA分型的治疗意义

目前，不同治疗手段的选择主要是基于斑块造成的管腔狭窄以及患者有无症状：严重狭窄且有症状，手术治疗为主；严重狭窄但没有症状，这类患者，在美国一定程度上可以做手术，但在欧洲很多地方，不建议手术只希望药物治疗；轻微狭窄有症状患者，或无症状不狭窄患者，治疗方案尚存在争议。总体来看，以狭窄为主指导治疗方案，治疗效果往往并不尽如人意，此外，狭窄程度相同的斑块，也很难达成治疗共识。

研究证明：斑块内出血与颈动脉支架术后脑缺血事件明显相关；他汀治疗可以明显缩小斑块脂核体积。由以上可知，斑块成分对斑块治疗意义重大，AHA分型主要关注斑块成分，可用于术前评估，优化治疗方案，并随访治疗效果等。