腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石术后胆漏发生的高危因素分析

周红伟，陆晓明，段 骅

苏州大学附属常州老年病医院·常州市第七人民医院肝胆外科，江苏 常州 213000

腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术是胆道外科较常见的术式，可用于治疗胆总管结石［1］，优点是术后不留置引流管，可以避免胆汁丢失和电解质紊乱，从而减少患者长期带管所致的并发症。腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石术后胆漏仍存在一定问题，包括胆道狭窄和胆漏［2］，其中术后胆漏是外科医生选择腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的主要顾虑。分析腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石术后胆漏发生的高危因素，有利于预后。本文选取2014 年1 月—2020 年6 月收治的胆总管结石患者作为研究对象，给与腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗，分析术后胆漏发生的高危因素，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择61例经腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石患者，其中男性30 例，女性31 例，年龄18～80岁，平均年龄（5.14±8.62）岁。合并上腹疼痛32 例、合并发热20 例、合并黄疸12 例、合并急性胆管炎24 例、合并胰腺炎8 例、合并糖尿病20 例，胆总管直径0.8～3.0 cm，平均直径（1.57±0.11）cm。疾病类型为胆总管结石合并胆囊结石30例，单纯胆总管结石8例，复发性胆总管结石16例，阴性胆总管探查7 例。诊断标准［3］：符合中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会《胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识（2019版）》中胆总管结石标准。纳入标准：术前磁共振胰胆管造影提示明确存在胆总管结石，手术适应征患者，胆囊管解剖清晰。排除标准：合并其他严重性胆总管或胆囊疾病，肝硬化，凝血功能障碍，恶性肿瘤患，胆管狭窄。

1.2 方法

手术方法：气管插管麻醉，选取患者仰卧位，采用三孔或四孔法，建立10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）气腹，常规切除胆囊，解剖胆总管前壁，使用钳子在前壁做纵切口，取出结石，再次探查胆管内，可吸收线缝合前壁，缝合固定，分别关闭各戳孔。

1.3 观察指标

统计和收集两组患者术后胆漏发生情况，分析术后胆漏发生因素。胆漏标准：腹腔引流管术后连续3 d 有胆汁引出或单次引流胆汁量在100 ml/d 及以上；没有进行腹腔引流的患者；术后出现腹膜刺激征，腹穿刺抽出胆汁或再次手术发现腹腔内有胆汁聚积。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。使用logistic 进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石术后胆漏发生情况

本次61例患者术后胆漏有9例，发生率是14.75%，其中术后2 d 内发生胆漏患者有7 例（77.78%），术后3 d 及以后发生胆漏患者有2 例（22.22%）。所有胆漏患者经穿刺抽取胆汁、腹腔引流、保守治疗等方法在术后12 d痊愈出院。

2.2 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石术后胆漏发生单因素分析

由表1 可知，糖尿病、术前血浆白蛋白、切开方式与胆漏发生有关，差异比较有统计学意义（P＜0.05）。年龄、BMI、胆管缝合方式、放置胆道内支架、术后应用生长抑素、术后应用解痉药物与胆漏发生无关，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石术后胆漏发生单因素分析例（%）

2.3 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石术后胆漏相关因素logistic回归分析

将表1 中“糖尿病、术前血浆白蛋白、切开方式”有统计学意义的影响因素赋值后（表2）纳入到logistic 回归分析中，结果显示，糖尿病、术前血浆白蛋白、切开方式是胆总管结石术后胆漏独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 赋值

表3 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石术后胆漏相关因素logistic回归分析

3 讨论

腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石术后发生胆漏的关键因素主要涉及患者和医生两个方面因素。患者因素：胆总结石患者术前肝功能受损或低蛋白血症没有得到及时纠正［4-6］，术前低白蛋白血症是胆漏发生的危险因素［7］。医生因素：医生术前没有探清胆道结石取净情况，强行进行缝合，导致结石残留和单支流通不畅［8-9］，以致胆道压力增高而发生胆漏。胆管炎或胰腺炎患者病情没有得到控制，机体水电解质紊乱在没有得到纠正情况下进行手术容易发生胆漏［10-12］。

本文研究结果显示，糖尿病、术前血浆白蛋白、切开方式是胆漏发生的独立危险因素。分析原因：糖尿病患者机体免疫功能较差，血管损伤严重，术后抗感染能力降低，会明显增加切口愈合时间和增加感染风险，导致胆漏发生风险［13］。术前血浆白蛋白低状态下，缝合的胆管处的纤维母细胞和胶原细胞生长延迟，对感染防御能力降低［14］，同时血浆胶体渗漏会导致渗透压降低，细胞外液量相对增加，容易出现组织水肿［15］，导致胆漏。切开方式中电刀会影响脂肪组织丰富的切口愈合，所以要慎用电刀。

综上所述，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石术后胆漏发生的高危因素有糖尿病、术前血浆白蛋白、切开方式，术前积极处理基础疾病，纠正血浆白蛋白，避免使用电刀会减少术后胆漏发生的可能。