BillrothⅡ胃切除术后胆总管结石复发影响因素

冀 旭， 刘传宏， 曲 颖， 麻树人， 贾 雯， 赵 倩， 王 瑶， 徐 璐， 阚 莹， 曹 阳， 杨 卓

北部战区总医院 1.内窥镜科;2.卫勤部，辽宁 沈阳 110016；3.辽宁省军区沈阳第一离职干休所 门诊部，辽宁 沈阳 110058

经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是BillrothⅡ胃切除术后患者治疗胆总管结石的首选方式，胆总管结石复发是其常见远期并发症，发生率为2%～22%[1-5]，胆总管结石一次复发后，再次复发的概率将成比例增加[6]。因此，探究影响胆总管结石复发的危险因素至关重要。有研究报道，影响普通患者ERCP术后复发胆总管结石的危险因素包括年龄、胆囊切除术、内镜下括约肌切开术(endoscopic biliary sphincterotomy，EST)、内镜下球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)、内镜下球囊扩张联合乳头括约肌小切开术(EST with balloon dilation，ESBD)、乳头旁憩室、胆总管直径、结石大小、胆总管成角等[1-3,7-9]。Stephanie[10]发现，BillrothⅡ胃切除术后会对胆总管形态及胃肠道解剖结构产生影响，进而导致BillrothⅡ胃切除术后患者进行ERCP的操作难度加大，成功率下降，复发率升高。本研究旨在分析BillrothⅡ胃切除术后胆总管结石复发的影响因素。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析北部战区总医院自2012年1月至2020年8月收治的BillrothⅡ胃切除术后接受ERCP治疗胆总管结石并确定结石被彻底清除的583例患者的临床资料。排除标准：缺乏结石证据；患有肝、胆囊、胆总管或十二指肠乳头肿瘤；首次通过ERCP清除胆总管结石后，确认结石未完全清除；临床资料不完整。最终纳入患者131例。根据胆总管结石是否复发，将患者分入复发组(n=25)和非复发组(n=106)。结石复发定义[11]：患者在ERCP完全清除了先前的胆总管结石至少6个月后出现胆总管结石；首次ERCP后至少2次结石复发为多次复发。患者平均随访时间为(53.2±33.8)个月。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术过程 ERCP主要由经验丰富的内镜医师完成。在ERCP之前，对无胆管炎的患者使用预防性抗生素。ERCP使用标准十二指肠镜(Olympus JF 240/260或TJF 240/260)、胃镜(Olympus GIF-H260/Q260)或肠镜(Olympus CF-H260/Q260)。患者左侧卧位后静脉镇静，术者使用切开刀带导丝进行胆管插管，在胆道插管困难的情况下，可以自由选择预切括约肌切开术或双导丝技术；完成胆管插管后，注入造影剂观察，留取造影图像并确定胆总管的直径和结石的大小；随后，选择进行EST、球囊扩张或EST结合球囊扩张，并用网篮去除结石；最后，沿胆总管抽出取石球囊并确认胆道结石已清除；取石完成后，再次注射造影剂，保留取石后造影图像。

1.3 胆道造影参数测量 术中确认患者处于左侧卧位后，术者在取石前及取石后都会留取造影图像，由另一位医师根据造影图像判断胆总管形态。胆总管造影形态从左右肝管汇合处起始至十二指肠乳头分为3种类型：(1)直线型，胆总管笔直汇入十二指肠，中间无弯曲角度(图1)；(2)S型，胆总管呈现“S”形，经过两个弯曲汇入十二指肠(图2)；(3)折线形，胆总管经过一个弯曲汇入十二指肠(图3)。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄、手术时间，以及乳头旁憩室、结石最大直径≥1.5 cm、多发结石、泥沙样结石、胆囊切除术后、EST、EPBD、ESBD所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组胆总管形态和胆总管直径≥1.5 cm所占比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较/例(百分率/%)

2.2 多因素Logistic回归分析 胆总管直径≥1.5 cm是BillrothⅡ胃切除术后胆总管结石复发的独立危险因素(比值比7.56，95%可信区间2.00～28.49，P<0.05)。胆总管形态也是BillrothⅡ胃切除术后胆总管结石复发的独立危险因素(P<0.05)，且S型复发概率是直线型的14.60倍(比值比14.60，95%可信区间3.77～56.60，P<0.05)，折线型复发概率是直线型的3.89倍(比值比3.89，95%可信区间1.15～13.21，P<0.05)，S型复发概率是折线型的3.75倍(比值比3.75，95%可信区间1.06～13.26，P<0.05)。

3 讨论

BillrothⅡ胃切除术后患者主要通过ERCP来治疗胆总管结石，消化道解剖结构的改变会使ERCP难度增加，并发症发生风险升高。因此，探究BillrothⅡ 胃切除术后胆总管结石复发的独立危险因素是很有必要的。

本研究结果显示：胆总管形态是BillrothⅡ胃切除术后胆总管结石复发的独立危险因素(P<0.05)，且S型复发概率是直线型的14.60倍(比值比14.60，95%可信区间3.77～56.60，P<0.05)，折线型复发概率是直线型的3.89倍(比值比3.89，95%可信区间1.15～13.21，P<0.05)，S型复发概率是折线型的3.75倍(比值比3.75，95%可信区间1.06～13.26，P<0.05)。胆总管形态导致复发的机制主要为以下几点：(1)胆总管解剖形态的改变导致胆汁潴留。通常，结石或胆汁顺着胆总管向十二指肠方向流动，在括约肌的控制下，胆汁的排出属湍流，当遇到角度时，胆汁的排出变为涡流，从而使胆色素析出，形成结石[12]。同时，胆汁潴留促进细菌产生而引发胆道感染，胆管细菌产生的葡萄糖醛酸苷酶使胆红素水解为非共轭胆红素，易与钙结合形成胆红素钙，进而促进胆结石形成[13]。(2)胆总管形态可能会加重肠液反流。直线型胆总管以锐角汇入十二指肠，S型和折线形汇入的角度则接近直角。当Oddis括约肌功能障碍时，以直角汇入十二指肠的胆总管更容易发生肠液反流，肠液中含有的大量细菌、消化液、食物残渣会促进胆道逆行感染和结石产生[14]。(3)胆总管形态可能会导致清除率下降。ERCP治疗时，胆总管结石的清除率与胆总管成角有关[15]，S型和折线形胆总管使结石清除难度加大，造成微小结石残余，进而引起复发。有研究报道，胆总管直径具有显著预测性，与结石的远期复发有关[7,16-17]。本研究结果中，胆总管直径≥1.5 cm是BillrothⅡ胃切除术后胆总管结石复发的独立危险因素(比值比7.56，95%可信区间2.00～28.49，P<0.05)。其原因在于，扩张的胆总管可能促进胆汁淤积和细菌污染，进而导致结石形成。

乳头旁憩室可能因压迫远端胆总管而引起功能性胆汁淤积，或因胆总管十二指肠括约肌功能不全而引起包括细菌在内的十二指肠内容物回流至胆管[18]。但在EST、EPBD或ESBD取石后，乳头旁憩室对胆汁淤积的影响减弱或消失。本研究中，82.4%(108/131)的患者根据术中情况进行了EST、EPBD或ESBD取石，因此，乳头旁憩室的存在或其类型可能不会导致术后患者胆总管结石复发。本研究未发现不同介入操作，如EST、EPBD、ESBD等，会对结石复发产生影响，这可能与样本量较小有关，未来需收集更多数据探究不同介入操作对结石复发的影响，以及介入操作的选择与胆总管形态的关系，通过分析胆总管形态和其他影响介入操作的因素，明确恰当的操作方法，进而提高ERCP成功率，降低结石复发率。

预防性用药可防止胆总管结石复发。熊去氧胆酸具有促进胆汁排泄、改善胆汁淤积、防止结石复发的功能，可以完全去除胆总管结石或有效减小结石直径[19-20]。Yamamoto等[21]提出，熊去氧胆酸可以作为预防性用药预防胆总管结石复发。但该研究纳入患者无胃切除术病史，且样本量较少。还有研究认为，熊去氧胆酸可以有效预防袖状胃切除术后的胆结石发生[22-24]。

胆总管成角是影响胆总管结石复发的危险因素，有学者认为，胆总管成角<145°与胆总管结石复发有关[25]，也有学者提出成角为≤135°[26]。不同研究提出的胆总管成角有差异，且其测量也较为复杂；而胆总管形态的判断相较于胆总管成角更加直观、方便、简洁，对于形态系统的划分和定义也有助于操作者的理解和判断，且无需其他术后操作，风险较低。本研究中的胆总管形态评估是在二维平面上进行的，相较于三维的胆总管形态可能存在偏差，这在未来的前瞻性研究中需要加以纠正，进一步提高胆总管形态的准确性[15]。此外，患者在变换体位后可能会导致造影图像改变，引起判断误差，因此，造影留图时需要尽量保持患者左侧卧位。

综上所述，胆总管直径≥1.5 cm和胆总管形态(特别是S型和折线型)会增加BillrothⅡ胃切除术后胆总管结石复发的风险。分析胆总管形态有助于筛查及鉴别具有结石复发高风险的BillrothⅡ胃切除术后患者，医师可以通过对这些患者进行密切的随访评估及预防性用药来预防胆管结石复发。