儿童急性髓系白血病(M4/M5亚型)系统治疗的临床效果及预后因素分析

白峰岩 王学博 赵 方 郭婉贞 陈志鑫

急性髓系白血病(AML)主要是因骨髓、外周血中原始和幼稚髓性细胞异常增生，发病机制较为复杂，受生物、化学、遗传、物理等多方因素影响，发病较为急骤，变化快，病死率高[1-2]。AML可发于任何年龄段，在儿童中发生率较高，患儿常伴有贫血、血小板减少、发热等症状，需进行及时有效的治疗[3]。AML根据表现不同具有多个分型，其中较为特殊的类型为急性粒-单细胞白血病(M4)及急性单核细胞白血病(M5)，在免疫学、细胞遗传学中表现多样，M4/M5能够占到1/3，预后较AML其他分型更差[4]。近些年，随着医学技术发展以及新药应用，如高效抗生素、造血生长因子等应用在一定程度上提高治疗效果，但对预后无明显改善，了解影响预后的危险因素，并进行针对性干预，对改善预后至关重要[5]。鉴于此，本研究进一步分析儿童急性髓系白血病(M4/M5亚型)系统治疗的临床效果及预后因素。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月至2019年1月我院收治的AML患儿50例临床资料，其中M4患儿27例，M5患儿23例；男性30例，女性20例；年龄0.8～13岁，平均年龄(6.15±3.24)岁。所有入选患儿均经骨髓细胞形态学、免疫表型确诊；伴有不同程度的发热、肝脾大、贫血等症状；资料完整。排除伴有其他恶性肿瘤、心肝肾功能障碍、精神疾病、预计生存期<6个月的患儿。

1.2 方法

入选患儿先进行诱导缓解治疗，第一疗程(7 d)：阿糖胞苷(Ara-C)：每次100 mg/m2，2次/天，第1～7天使用；柔红霉素(DNR)：40 mg/m2/d，第1、3、5天使用；依托泊苷(VP-16)：100 mg/m2/d，第1～5天使用。第二疗程(7 d)：Ara-C：100 mg/m2/次，2次/天，第1～7天使用；去甲氧柔红霉素(IDA)：100 mg/m2/d，第1、3、5天使用；VP-16：100 mg/m2/d，第1～5天使用。之后进行巩固治疗，第三疗程(7 d)：米托蒽醌(Mit)：10 mg/m2/次，2次/天，第1、2天使用；Ara-C：2 mg/m2/次，2次/天，第1～3天使用。第四疗程(7 d)：高三尖衫酯碱(HHT)：3 mg/m2/d，第1～7天使用；Ara-C：1 mg/m2/次，2次/天，第1～3天使用。第五疗程(7 d)：Ara-C：3 mg/m2/次，2次/天，第1～3天使用；左旋门冬酰胺酶(L-ASP)：6000 U/m2/d，于第3天使用。对于高危且无法进行造血干细胞移植的患儿进行第六疗程(7 d)治疗，HHT：2 mg/m2/d，第1～7天使用；Ara-C：2 mg/m2/次，2次/天，第1～3 d使用。

1.3 疗效判定标准

治疗第8天初次评估骨髓情况，若骨髓明显增生，幼稚细胞改善则维持常规剂量。最终判断时间为第28天，进行骨髓检查观察诱导缓解情况，判断标准：骨髓增生正常，幼稚细胞≤5%为完全缓解；骨髓增生正常，幼稚细胞6%～19%为部分缓解；未达到上述条件为未缓解。总有效率=完全缓解率+部分缓解率。

1.4 观察指标

对所有患儿进行随访，随访终止时间为2020年9月30日，若中途病死，则自动停止随访。观察患儿预后情况，预后判断标准：病死、复发、放弃治疗、出现严重不良事件(重症感染、颅内出血等)均为预后较差。将M4/M5患者根据预后情况分为预后良好组与预后不良组，统计2组相关资料，分析影响预后的危险因素。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 治疗效果

50例AML患儿经8 d治疗后，完全缓解15例，部分缓解25例，未缓解10例，总有效率为80.00%(40/50)；经28 d治疗后，完全缓解17例，部分缓解25例，未缓解8例，总有效率为84.00%(42/50)。

2.2 预后

至随访结束，50例AML患儿预后较好24例(48.00%)；预后不良26例(52.00%)，预后不良患者中死亡6例，复发10例，2例颅内出血，6例重症感染，2例放弃治疗。

2.3 影响预后单因素分析

预后良好组有髓外浸润、强化疗疗程<6次、8 d治疗未缓解占比均低于预后不良组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组疾病类型、性别、年龄对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 M4/M5亚型患儿预后危险因素单因素分析/例

2.4 多因素分析

Logistic回归分析：有髓外浸润、强化疗疗程<6次、8 d治疗未缓解是M4/M5亚型患儿预后不良的独立危险因素(P<0.05且OR≥1)。见表2。

表2 M4/M5亚型患儿预后危险因素多因素分析

3 讨论

AML为常见疾病，根据发病情况可分为多个类型，M4/M5是较为特殊的疾病类型，主要是单核系细胞恶性克隆性增生，浸润性、侵袭性较高，患儿发病初期表现存在较大差异，也有不同的遗传学特征，因此治疗效果、预后均存在一定差异[6]。如何提高治疗效果、延长M4/M5患儿生存期一直是临床研究的重点与难点[7]。

本研究结果显示，50例AML患儿治疗8 d后，总有效率为80.00%；经28 d治疗后，总有效率为84.00%，表明M4/M5亚型患儿经诱导缓解治疗后缓解率尚可。本研究还显示，至随访结束，50例AML患儿预后较好24例，占比为48.00%。Logistic回归分析：有髓外浸润、强化疗疗程<6次、8 d治疗未缓解是M4/M5亚型患儿预后不良的独立危险因素。临床对伴有高危因素的患儿需予以高度重视，选择针对性治疗方案。M4/M5亚型患儿经规范治疗短期能够获得一定效果，但患儿远期预后并未得到改善，通过分析影响因素发现，髓外浸润是影响患儿预后生存的独立危险因素，当患儿出现髓外浸润时，肿瘤负荷高，肿瘤细胞清除缓慢，即使获得缓解，但复发风险极高，预后较差[8-9]。另外治疗疗程对患儿预后影响较大，足疗程治疗更加彻底，患儿症状控制更好，故预后更佳；若疗程不足，患儿病情尚未完全控制极易出现复发，加重病情，导致预后较差[10]。初期治疗效果越好预后越好，主要是因治疗8 d得到缓解的患儿说明早期治疗反应好，对治疗更加敏感，开展后续治疗也更加顺利[11]。临床对于伴有预后不良危险因素的M4/M5亚型患儿需予以高度重视，尽可能足疗程、规定剂量治疗，必要时进行异基因造血干细胞移植治疗，以延长患儿生存时间[12]。

综上所述，M4/M5亚型患儿预后情况较差，主要受髓外浸润、强化疗疗程不足、初期治疗效果等影响，临床需针对性予以干预，尽可能延长患儿生存时间。