不同入路腹腔镜下肾部分切除术治疗早期肾癌患者的临床效果对比分析

郭亚萍 石小玉

肾癌是临床常见的恶性肿瘤，仅次于膀胱癌，位居泌尿系肿瘤第二位。随着近年来诊疗技术及医疗设备的成熟，60%肾癌可早期被诊断出，对临床治疗和预后意义重大[1]。研究证实，早期肾癌患者行肾部分切除术可获得与根治肾切除术相同的远期效果，同时能降低术后肾功能不良事件发生率[2-3]。腹腔镜下肾部分切除术(LPN)是目前治疗该病的主要术式，创伤小、术后恢复快，可有效清除病灶组织[4]。但该术式有后腹腔入路和经腹入路2种入路方式，采取何种方式效果更显著、安全性更高临床仍存在争议。鉴于此，本研究探讨早期肾癌患者分别应用经腹入路和经后腹腔入路LPN治疗的临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月至2020年10月我院收治的60例早期肾癌患者，采用随机数字表法分为2组，每组30例。对照组男性18例，女性12例；年龄35～70岁，平均年龄(55.74±5.21)岁；体重指数18～27 kg/m2，平均体重指数(22.69±1.02)kg/m2；肿瘤直径1～4 cm，平均直径(2.54±0.54)cm；其中左侧16例，右侧14例。观察组男性19例，女性11例；年龄36～69岁，平均年龄(55.68±5.19)岁；体重指数17～28 kg/m2，平均体重指数(22.72±1.04)kg/m2；肿瘤直径1～4 cm，平均直径(2.56±0.51)cm；其中左侧17例，右侧13例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准

纳入标准：经病理学、CT、B超检查确诊；临床病历资料完整；肿瘤直径≤4 cm；TNM分期为T1N0M0；语言、认知功能正常，不影响正常交流；患者及家属知情同意。排除标准：合并肾静脉癌栓者；出现肾上腺、远处、淋巴结转移者；合并其他脏器肿瘤者。

1.3 方法

所有患者均行LPN治疗，全麻，气管插管，插入输尿管导管导尿。观察组经后腹腔入路，做一长约2 cm切口于腋后线十二肋缘下，置入腹腔镜，采用血管钳夹对腰背筋膜分离，手指扩张，置入气囊，向其注入500气体。充分扩张后分别在腋前线肋缘下2.0 cm、腋前线平髂脊、腋中线髂脊上2.0 cm处穿刺，并置入套管针。清理腹膜后脂肪，沿腰大肌向头侧分离，依次打开Gerota、肾周脂肪囊，利用超声分离肾周脂肪与肾实质粘连，钝性分离肾门脂肪组织，打开血管鞘，使用直角钳游离肾动脉，并用血管夹夹闭，沿肿瘤边缘0.5 cm处切除肿瘤组织，电凝止血，采用2.0可吸收缝合线缝合肾实质，松开肾动脉血管夹，恢复肾血供，检查无明显出血后，撤出手术器械，放置引流管，逐层关闭切口。对照组经腹入路，取患者健侧卧位，做一长约1 cm切口于脐旁，将气腹针置入，建立人工气腹，置入腹腔镜。在腹腔镜监视下分别于腋前线平髂脊水平、腋前线平脐水平、腹直肌外缘肋缘下2.0 cm处初次并置入套管针。将升降结肠旁沟切开，向下游离结肠及其系膜，其余步骤同观察组。

1.4 观察指标

(1)近期疗效：肿瘤、靶病灶相关症状完全消失，未出现新发病灶为完全缓解；肿瘤相关症状减轻，且维持至少4周为部分缓解；肿瘤相关症状未加重为稳定；肿瘤症状加重，出现新发病灶为进展。(2)围术期相关指标：包括术中出血量、手术时间、恢复进食时间。(3)应激反应指标：于术前、术后1 d抽取患者空腹静脉血，采用全自动血液分析仪检测C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)和质醇水平。(4)并发症：记录患者并发症发生情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 近期疗效

2组临床疾病控制率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组近期疗效比较(例，%)

2.2 围术期相关指标

2组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间、恢复进食时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期相关指标比较

2.3 应激反应指标

2组术后CRP、WBC、皮质醇水平均较术前升高，但观察组升高幅度较小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组应激反应指标比较

2.4 并发症

2组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组并发症发生率比较(例，%)

3 讨论

LPN是现阶段早期肾癌的首选治疗方案，腹腔镜下可多角度、放大观察病灶组织，利于术中准确剖离病灶组织和切除肿瘤，避免对周围组织造成不必要损伤[5-6]。同时结合的超声刀等器械能快速实现切割、止血，减少术中出血量，降低并发症发生率，实现肾癌手术的微创性操作，利于促进术后机体康复。

LPN包含经腹入路和后腹腔入路两种入路方式。经腹入路操作空间大、立体感强、解剖学标志明显，且操作简单，易于掌握。然而该入路方式术中需要充分游离侧腹膜和后腹膜，增加了手术时间，对腹腔干扰较大，腹腔脏器可能会损伤，进而增加肠梗阻、腹膜炎等并发症发生率，不利于术后恢复[7-8]。此外，该入路方式对于有腹部手术史者有一定的限制。后腹腔入路可直接进入手术视野，且肾动脉游离简单，能最大程度减少对腹腔干扰，减轻腹腔脏器损伤，并能够将引流物局限于后腹腔，避免腹腔污染和肿瘤种植，且对于腹部手术史者也适用[9-10]。但该入路方式操作空间较小，解剖标志物立体感不强，操作技巧不易掌握。本研究结果显示，观察组临床疾病控制率较对照组高，手术时间、恢复进食时间短于对照组，术后CRP、WBC、皮质醇水平较对照组低，两组术中出血量、并发症发生率比较，差异无统计学意义，表明早期肾癌患者经腹入路、后腹腔入路行LPN术，临床效果、安全性相当，但经后腹腔入路对患者机体应激小，且手术时间短，更利于患者术后康复。韩生禄等[11]比较经腹入路、后腹腔入路LPN治疗早期肾癌患者，结果显示两种入路方式临床效果、安全性均较好，在降低术中应激刺激，加速康复进程方面更具优势。梁博等[12]研究显示，经后腹腔入路LPN治疗肾癌近期疗效佳，利于加速术后康复进程，与本研究吻合。LPN虽然属于微创手术，但对患者毕竟属于有创操作，手术操作难免引起患者机体应激反应，影响术后恢复[13]。经后腹腔入路手术操作在后间隙建立工作通道，操作环境相对封闭，对脏器周围组织损伤小，能够减少手术操作对腹腔内环境造成的刺激，减轻机体应激反应，加快术后恢复[14-15]。

综上所述，早期肾癌患者经腹入路、后腹腔入路行LPN术治疗均具有较好的治疗效果和安全性，后腹腔入路在更有有助于减轻应激反应，促进术后恢复。