髓超嵌体治疗牙体缺损的临床观察

郭 琛，马晓莉，李广亚

牙体缺损是临床常见病，当磨牙进行根管治疗后，牙体组织劈裂的风险增加，严重者引起根裂甚至拔除[1]，所以通常需要在根管治疗后对患牙进行修复。全冠是临床最常用的牙体缺损的修复方式[2]，但在牙体预备过程中，要求对剩余牙体组织切割量较大，不能很好地保留健康牙体组织。髓超嵌体(Endo-overlay，endocrown)是增加了髓腔固位形态的、覆盖全部咬合面的修复体，相较于全冠可以在磨除更少牙体组织的情况下修复根管治疗后的后牙，但由于其成功率与全冠相比的不确定性而限制了其应用[3]。本文采用髓超嵌体修复牙体缺损的磨牙，并与全冠进行对照，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2016年9月至2020年9月来我院就诊的196例患者为观察对象,共有牙体大面积缺损且已行根管治疗的磨牙218颗，196例患者中男性102例，女性94例，年龄24～67岁，平均年龄(42.72±7.89)岁。随机将218颗根管治疗后患牙分为髓超嵌体组和全冠组，每组109颗患牙。2组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①经完善的根管治疗1～2周，无牙髓或根尖周症状；②临床检查牙冠无隐裂，至少有3个可保留的轴壁；③牙周状况良好，邻牙及对颌牙未见明显异常；④影像学检查根管治疗恰填，未见明显牙周膜增宽或根尖低密度影。排除标准：①对颌牙缺失；②作为可摘局部义齿基牙；③有夜磨牙、紧咬牙、单侧咀嚼等不良习惯；④患者不能配合治疗或依从性差。所有患者完成修复治疗后均指导使用国际推荐Bass刷牙法，嘱每日早晚各刷牙1次，每次至少3 min。

1.2 材料和设备:二氧化锆瓷块(3M公司，美国)，玻璃瓷块(西诺德公司，德国)，口内扫描仪(Trios，3shape公司，丹麦)，粘接树脂(Relyx Luting 2,3M公司，美国)和嵌体粘接系统(Variolink N，义获嘉公司，瑞士)，LED光固化灯(PalmlightV型，CAO公司，美国)。

1.3 方法:所有患牙均使用高速手机和金刚砂车针对咬合面、轴面、边缘进行常规牙体预备。

1.3.1 髓超嵌体组：要求牙合面预备1.5～2 mm，范围覆盖全部牙合面，边缘采用平面对接形式。按照髓室形态预备出嵌体洞形，深度约2 mm，外展2°～5°，洞壁倒凹和洞底可用复合树脂填平，形态清晰且连续。

1.3.2 全冠组：要求牙合面均匀预备1.5～2 mm，轴面预备1 mm，聚合角6°～8°，制备深凹形肩台，肩台宽度0.8～1 mm，位于龈下0.5 mm，形态清晰且连续，精修至点线角圆钝，记录牙体预备时间。预备完成后充分冲洗、干燥，对工作模型、对颌模型和咬合关系进行扫描，获取清晰、完整的预备体、邻牙、对颌牙及周围软组织的形态数据。扫描完成后绘制边缘线，并将数字模型数据发送至加工中心，分别设计制作全冠和髓超嵌体。修复体制作完成后在患者口内进行试戴，调整，抛光和粘接。

1.4 观察指标:行修复治疗后12、24个月复诊，采用改良的美国公共卫生署(USPHS)制定的充填体直接临床评价系统进行修复效果评价，观察并记录全冠组和髓超嵌体组在边缘适合性、外形、继发龋、修复体折裂、修复体脱落等方面的情况[3-4]。成功标准：①探针和肉眼均不能检测出间隙；②修复体表面外形正确，或外形略有过突，接触点紧；③修复体边缘无龋坏；④修复体表面无可见裂纹及折裂；⑤修复体稳固。以上五项中有一项不达标者即为失败，计算成功率。

1.5 统计学方法:采用SPSS 19.0统计软件，组间单颗牙平均牙体预备时间采用两独立样本t检验，成功率比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究髓超嵌体组单颗牙平均牙体预备时间为(21.46±2.67)min，全冠组为(32.30±3.43)min，髓超嵌体组预备时间较全冠组短，2组比较差异具有统计学意义(t=26.04,P<0.05)。随访12个月时，髓超嵌体组成功率为97.25%，全冠组成功率为98.17%，差异无统计学意义(P>0.05)，2组均有2～3颗患牙修复体折裂或脱落。随访24个月时髓超嵌体组和全冠组总成功率分别为96.33%和94.50%，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者均出现外形欠佳、修复体折裂或脱落等问题，见表1。

表1 2组患者随访12、24个月修复效果比较[n(%)]

3 讨论

牙体缺损是临床常见病，当患牙进行根管治疗后，由于继发性牙本质和第三期牙本质形成中断，且牙体组织缺损导致抗力下降，牙体组织劈裂的风险增加，严重者引起根裂甚至拔除患牙[1-2]。临床上对于根管治疗后患牙修复方案的选择,一般遵循生物学原则、生物力学原则、美学原则、患者的意愿和经济能力等原则。近年来，“微创”是口腔医学发展的一个趋势，临床决策中遵循微创原则，对于牙体缺损修复方案的选择越来越趋向于保存牙体组织较多、不易造成牙体无法修复且便于再治疗的方案。有研究表明，后牙全冠的牙体预备量可以达到牙体硬组织的67.5%～75.6%，甚至更多[5]。以往认为嵌体类修复体有固位力较差、边缘线较长等缺点，但随着口腔材料学和黏结技术的不断发展，通过树脂黏结剂与剩余牙体组织粘接后大大提高了修复后牙齿的整体强度[6]。因此，除传统全冠外，高嵌体、部分冠等也得以发展，此类修复体相对全冠牙体预备更加保守，由于在预备时颈部保留了较多的牙体组织，增加了牙体的抗力[7]。髓超嵌体作为一种特殊类型的高嵌体，覆盖全部咬合面，将牙壁受力变为压应力，能够保护剩余的较薄弱的牙体，且在修复根管治疗后磨牙时利用髓腔固位，不需为获得固位形而过多磨除牙体组织。

本研究结果表明，在已行根管治疗的磨牙修复中,在12、24个月时髓超嵌体和全冠的总成功率均未见统计学差异，髓超嵌体修复磨牙牙体缺损有不低于传统全冠的临床成功率，两种修复体均表现出良好的边缘适合性和较高的成功率，能够较好地保护根管治疗后的磨牙。选择适当的适应证，可以采取能够保留更多牙体组织的髓超嵌体，且并未使成功率较传统全冠降低，这与此前对高嵌体类修复体临床效果相关报道一致[8]。本研究中髓超嵌体组单颗牙平均牙体预备时间较全冠组短，分析由于受到开口度的限制，磨牙远中面术野较差，器械使用相对受限，轴面、边缘形态预备较困难，而髓超嵌体牙体预备主要为牙合面和髓腔，更容易获得预备体形态，因此操作时间较短。

本研究中主要失败原因为修复体折裂和脱落。修复体折裂患牙中，髓超嵌体组有1例患者在观察期内进行正畸治疗，推测可能因为咬合状态的改变形成新的高点，导致修复体折裂，2组中其余4例患者均有咀嚼硬物史。修复体脱落患牙中，髓超嵌体组2例患牙均于修复体粘接后2日内复诊，其中1例患者粘接后2 h 内使用患侧咀嚼；全冠组修复体脱落患牙牙冠均较短，推测由于固位力不足导致全冠脱落。

髓超嵌体相对于全冠的优势在于牙体预备量较小，能够保存更多的牙体组织，符合生物学原则[9]。同时，髓超嵌体修复应严格把握适应证，当余留牙体组织可提供嵌体式洞形固位，而又需保护薄弱牙尖时，可使用髓超嵌体作为修复手段。从生物力学角度分析，全冠的冠外环抱面固位形，在提供固位力的同时，对牙体组织产生压应力，能够有效保护剩余牙体组织，防止牙劈裂。全冠作为牙体缺损最常见的修复方式[10]，可选用的修复材料较多，对患牙的保护作用好，固位较强，且由于边缘线较短，封闭性较好，对于牙体缺损严重，充填面积大或龋病易感性较强的患者应选用全冠修复。当患牙临床牙冠较短时，全冠修复可能存在轴面高度不足引起的固位力差，修复体易脱落，此时可根据患牙缺损情况考虑选择髓超嵌体修复，利用髓腔高度增加固位，提高修复效果。

综上所述，髓超嵌体修复磨牙牙体缺损有不低于传统全冠的临床成功率，且能够保留更多的牙体组织，口内操作时间较短，是临床比较推荐的修复方法，值得推广应用。