改良穿刺式空肠造瘘术在食管癌切除术中的应用

张伟清 黄金龙 林栋梁 许振东

营养状态和并发症是食管癌手术患者快速康复和生存预后的重要影响因素。有力的营养支持能够提升食管癌患者围术期的营养状态，提高手术耐受力，减少术后并发症的发生率，促进患者快速康复甚至改善患者的生存。相比肠外营养，肠内营养具有并发症更少且更加安全经济等诸多优势[1]。因此目前对于食管癌手术患者更推荐术后早期的肠内营养支持[2-3]。常用的肠内营养支持途径包括口服、鼻肠管、胃造瘘术、空肠造瘘术等。经左颈、胸、腹三切口（McKeown术式）或经右胸、腹两切口（Ivor-Lewis术式）是食管癌切除常用的手术方式，由于术中需要经腹部游离胃，因此常同时行经腹穿刺式空肠造瘘术以便术后进行营养支持。经腹空肠营养管虽然比经鼻营养管有其相应的优势，但同时也存在不少缺点；其中最为棘手的是并发肠内疝、肠梗阻，少见的还有肠套叠等，严重影响患者的生活质量甚至威胁患者的生命[4-5]。既往多个研究分析均认为，传统穿刺式空肠造瘘术将近端空肠固定于腹壁导致肠管悬吊、成角、扭转或内疝是引发肠梗阻甚至肠套叠的主要因素，食管癌术后5年内肠梗阻发生率可高达12%[4-6]。福建医科大学附属泉州第一医院胸外科所收治的患者也遭遇到不少类似的并发症，也有严重到需要手术治疗的病例。为此本研究改进了空肠营养管的置入方式，并与传统的穿刺式空肠造瘘术进行对比，探索该方法的临床安全性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年12月福建医科大学附属泉州第一医院胸外科食管癌切除的患者146例，年龄45～78岁，平均（61.3±10.4）岁，其中男性99例，女性47例，术前均经胃镜病理确诊为食管鳞癌。采用随机数字表法将患者分为两组，每组73例。研究组年龄46～78岁，平均（62.1±11.9）岁，其中男性51例，女性22例；对照组年龄45～77岁，平均（59.6±9.4）岁，其中男性48例，女性25例。两组临床基线特征对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。纳入标准:（1）2020年1月—2021年12月收住医院胸外科经胃镜病理诊断为食管癌的患者。（2）行经颈、右胸、腹三切口或经右胸、腹二切口食管癌根治术。（3）术中同步行穿刺式空肠造瘘术。排除标准：（1）非食管癌患者。（2）未行食管切除者。（3）采用其他置管方式或途径行营养支持者。（4）既往有其他消化道手术病史。本研究经医院伦理委员会审核同意，所有患者均签署临床试验的相关知情同意书。

表1 （续）

表1 两组患者临床基线特征比较

1.2 方法

所有患者均依据中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）的《食管癌诊疗指南》[7]进行诊治。术前均由科室讨论充分评估并签署相关知情同意书，根据临床分期决定是否行术前新辅助治疗，必要时申请多学科会诊以决定诊疗方案；均在食管癌手术同期完成空肠营养管置入术。研究组采用改良穿刺式空肠造瘘术，方法如下：空心穿刺针穿透腹壁，通过穿刺针腔将营养管导入上腹腔，拔除穿刺针，提起横结肠，将穿刺针从横结肠系膜根部左缘无血管区由头向脚方向穿过再将营养管导出，移除穿刺针。用带针芯的穿刺针在距离屈氏韧带约3～5 cm处空肠穿刺进入管壁潜行约5 cm再进入肠腔，退出针芯，将营养管导进肠腔约30～50 cm，务必使腹壁到横肠系膜根部段的营养管拉直到最短，不能弯曲、缠绕或打折，退出穿刺针；荷包缝合管周浆肌层固定，并沿道管缝合浆肌层包埋约2 cm。横结肠系膜根部管道同样予荷包缝合固定，由此依靠横结肠系膜根部和屈氏韧带固定管道，而不再将近端空肠悬吊固定于腹壁。在关腹前将部分大网膜上翻覆盖于上腹腔段营养管。对照组则采用传统穿刺式空肠造瘘术，即在营养管进入腹腔后从距离屈氏韧带约20～30 cm处空肠穿刺进入肠腔；同样予荷包固定管道，缝合浆肌层包埋管道2 cm，再将管周空肠缝合于腹壁固定。两组腹壁外管道固定方式一样，使用同一种福瑞可空肠造口装置（Freka FCJ Set CH/FR9，德国Fresenius Kabi AG生产）。两组病例均由同一手术团队完成。

术后第1 d开始经营养管持续泵入温糖盐水500 mL（糖尿病患者用生理盐水），术后第2 d开始持续泵入温糖盐水（或生理盐水）及肠内营养乳剂各500 mL[费森尤斯卡比华瑞制药有限公司；非糖尿病患者用瑞能（规格200 mL/瓶，国药准字：H20040722）；糖尿病患者用瑞代（规格500 mL/瓶，国药准字：H20183301）此后按5 kcal/（kg· d）幅度逐步增加到生理需要量，根据患者的耐受力，一般在术后5 d左右达到30 kcal/（kg· d），然后维持直至经口进食。术后第8 d，如无明显吻合口瘘征象，予间断口服少量温水，如无特殊不适，再逐步过渡到流质、半流质，同时逐步减少肠内营养饲入量。如出现吻合口瘘征象立即停止经口进食，继续胃肠减压、肠内营养支持、抗感染等治疗，完善血常规、消化道造影、CT等检查协助诊断，一旦诊断明确开颈部伤口引流，对于胸内吻合的复查CT，必要时彩超引导穿刺引流冲洗胸腔，或结合胃镜置入瘘口引流管，禁食至少2周，待情况稳定再复查，直至瘘口愈合再恢复饮食。进食半流质顺利并达到生理需要量时停止肠内营养饲入，病情稳定予办理出院。出院后若出现食欲不振或胃肠道反应，仍可经营养管适当补充营养液或流质食物。约1个月再返院评估，如进食顺利，无特殊情况予拔除空肠营养管。对于长时间未愈合者，也可以先出院指导患者及家属行家庭肠内营养支持治疗，定期门诊复诊换药。根据术后病理及患者恢复情况决定是否行辅助治疗。

术后每3个月进行门诊复查随访，并记录相关研究指标。对于未遵守医嘱返院复诊的则采用电话随访。对于出现可疑肠梗阻症状者按诊疗原则首先予查腹部立位片或腹部CT协助诊断，一旦诊段明确，治疗上予禁食、解痉、肠外营养支持，必要时胃肠减压、抗感染等处理；如出现肠管嵌顿、绞窄表现则及时剖腹探查解除梗阻，根据探查情况决定是否需要切除部分肠管。

1.3 观察指标

（1）营养管相关并发症：自动脱管（不含患者自行拔除）、堵管、拔管后腹腔感染、穿刺处感染、渗漏、出血。（2）营养相关指标：血清总蛋白、血清白蛋白、身体质量指数、体重丢失率、术后禁食时间、术后住院时间。（3）手术相关并发症：肠梗阻、吻合口瘘、肺部感染、乳糜胸、脓胸、伤口愈合不良或感染发生率、术后30 d内死亡率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理分析。计量资料用（±s）或中位数表示， 采用t检验或非参数秩和检验；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验或 Fisher 确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有的病例均顺利完成食管癌切除术及空肠营养管置入术，研究组平均置管时间短于对照组，差异有统计学意义[（19.6±5.5）minvs.（26.3±9.4）min，P＜0.05]。未发生围手术期死亡病例。截至2022年6月，中位随访时间13.6个月。共140例完成随访，6例失访，随访率为95.9%。

2.1 两组营养管相关并发症比较

在营养管相关并发症方面，研究组和对照组的总发生率均为15.07%。单个观察指标对比，自动脱管（不含患者自行拔除）、堵管、腹腔感染、穿刺处感染、渗漏、出血差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。研究组起初有1例术后在拟行肠内营养乳剂泵入前常规生理盐水冲管时，冲进去生理盐水约20 mL时患者出现下腹部胀痛，立即暂停，约数分钟后症状缓解，予急查腹部CT发现营养管已脱出肠管外面，遂改为全静脉营养，密切观察未在出现腹部症状及腹膜炎体征，肠道功能恢复正常，患者最后恢复顺利出院；空肠营养管则保留至术后1个月拔除，随访未发生腹腔感染表现。针对该病例手术团队分析可能为以下原因：（1）起初为节省时间，在管状胃制作结束时在开始颈部操作同时行空肠营养管置入术，在颈部吻合结束需将手伸进食管裂孔处协助导入胃管并适当下拉管状胃；（2）关腹时在切口上部最后两针因无法直视腹腔，为避免缝针损伤腹腔脏器常用力将腹壁上提；以上两种操作可能牵扯到上腹腔段营养管使其过长、弯曲、固定荷包松弛增加脱落风险。此后笔者将空肠营养管放在手术最后放置，关腹时先在切口最上部用7号丝线间断缝合两针暂不打结；然后再用1个0微桥由切口下部往上连续缝合，到与切口上部丝线汇合时由于仍可直视操作无需过度用力上提腹壁；最后再将丝线打结，并与微桥尾线打结。经过如此改进后未再出现管道自动脱落情况。

表2 两组营养管相关并发症比较[例（%）]

2.2 两组术前术后营养相关指标比较

为了解两种置管方式对患者营养状态的影响是否存在差异。本研究记录术前和术后10 d两组的血清总蛋白、白蛋白水平，术前和术后1个月身体质量指数、体质量丢失情况。统计学分析显示两组上述指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组在术后禁食时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。由此可见经过改良的穿刺式空肠造瘘术对患者的营养支持作用与传统方式相当。

表3 （续）

表3 两组术前术后营养相关指标比较 （±s）

表3 两组术前术后营养相关指标比较 （±s）

2.3 手术相关并发症比较

两组总的并发症发生率比较，差异无统计学意义（39.73%vs. 54.79%，P＞0.05）。具体并发症比较，研究组肠梗阻发生率低于对照组（1.36%vs. 9.58%，P＜0.05），其中研究组有1例出院后2个月出现不全性肠梗阻，经禁食、解痉、静脉营养等对症处理好转。对照组出现不全性肠梗阻7例，其中5例发生于术后1年内，2例发生于术后1年半左右。4例经上述保守治疗好转，3例经保守治疗无效采取手术治疗，其中2例术中发现空肠以腹壁固定点为中心发生扭转，肠管缺血，予松解扭转复位，温盐水湿敷肠管10 min后血运恢复正常。另1例发生肠内疝，局部肠管坏死行空肠部分切除术，术后恢复顺利。无发生肠套叠病例。而在其他手术相关并发症如肺部感染、吻合口瘘、乳糜胸、脓胸、伤口愈合不良或感染发生率、术后30 d内死亡率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组手术相关并发症比较[例（%）]

3 讨论

营养治疗是肿瘤治疗的重要手段之一，也是食管癌患者诊疗的重要内容，在围术期充分的营养评估和支持对于提高患者的手术耐受力、减少术后并发症、促进快速康复、延长生存期都具有十分重要的意义。肠内营养支持因为相对于肠外营养支持具有多个优点而作为食管癌患者营养支持的首先方式。有多个研究对于食管癌手术常规放置营养管的必要性提出质疑，认为应该选择性的放置而不是每个手术患者都置入营养，以减少潜在的相关并发症[8-9]。但是考虑到许多食管癌患者术前营养状态差，术后短时间胃肠功能仍不能立即恢复正常，且一旦并发吻合口瘘，直接关系到患者生命，此时单纯肠外营养远远不能满足患者需求。鉴于肠内营养的便捷、副作用小、经济、可以长时间应用等诸多优势，目前临床上主流的观点仍然还是常规放置空肠营养管[6]。

对于需要食管癌手术的患者，常术中同时放置空肠营养管。主要有两种途径，一种是经鼻，一种是经腹，同样各有优劣。前者无创操作置管方便，不易引起管道相关并发症尤其是肠梗阻，但是耐受性差，容易意外拔管不适合长期留置；后者耐受性好，适合长期留置，但是置管较复杂，且由于置管方式容易并发肠梗阻，严重可导致肠坏死危及患者生命[5]。福建医科大学附属泉州第一医院胸外科临床工作中同样观察到类似问题，结合相关文献分析认为主要原因在于术中将空肠悬吊于腹壁固定，固定处作为支点和空肠间隙存在导致了肠扭转成角、内疝的可能性。甚至发生成年人少见的肠套叠的情况[10-12]。为了避免这种风险，有研究改进了置管方式，在营养管进入腹腔后从降结肠系膜穿出再导入近端空肠，最后将该段空肠缝合固定于降结肠系膜内侧；结果显示置管过程顺利，无并发症或死亡病例，研究者认为该方法可以消除发生肠梗阻和肠内疝的风险[13]。这为胸外科医师供了一个思路，即利用跟空肠同一平面的肠系膜来固定穿刺处的空肠，而不用将空肠悬吊在不同平面的腹壁造成扭转成角或者内疝。但是仔细分析该研究发现仍有几个不足之处：首先，该研究是个案报道，病例数太少仅有2例，证据级别太低。其次，降结肠位于侧腹壁，属于腹膜间位器官，系膜短，为避免营养管弯曲打折，腹壁穿刺点需选择在侧腹壁腋中线以缩短路径，同时为增加穿刺空间，避免损伤周围重要结构，患者需取俯卧位使降结肠下垂与后腹壁拉开距离，这就使得术中需重新消毒变换体位增加手术时间和操作难度，不适合于食管癌手术同时放置。第三，降结肠属于腹膜间位器官，结肠后方有腹膜后组织血管丰富，从中盲目穿过存在出血风险，后腹膜出血处理是外科棘手的难题，一旦发生后果严重。因此本研究中研究组对穿刺方式进行了改良，将穿刺点选在横结肠系膜根部两侧，由于横结肠为腹膜内位器官，系膜根部为双层腹膜融合，无腹膜后组织，两边短且相对固定，直视下可选择无血管区进行穿刺，避免出血风险。腹壁穿刺点与传统方式相同，一般选择左侧中腹壁，术中无需更换体位。但是该方法由于腹壁至横结肠系膜根部之间有一小段营养管位于上腹腔，需要特别关注两个主要问题，一是管道可能脱落到腹腔，对此可通过以下方法解决：首先尽量缩短腹壁穿刺点至肠系膜根部距离，即腹壁穿刺不要离切口太远，横结肠系膜根部的穿刺点位于两侧，通常是左侧，以便更靠近腹壁穿刺点。其次，空肠穿刺处选在距离屈氏韧带约3～5 cm，此处由于屈氏韧带的固定作用，空肠活动度较小，荷包固定完再包埋一小段后，横结肠系膜根部与空肠穿刺处距离约2～3 cm，再荷包缝合肠系膜根部穿刺处加强固定，如此可避免管道脱落至腹腔。本研究结果显示，研究组虽然发现1例管道自行脱落的情况，经及时处理未发生严重后果，且经改进方法后未再出现，足见该方法有效。二是拔管后由于肠管内营养管经过上腹腔可能导致腹腔感染，对此采取的预防措施是在管道放置完后将部分大网膜覆盖上腹腔营养管，同时拔管时间至少3周以上，让管周窦道充分形成，类似于胆总管的T管超过2周后拔除，由于窦道形成局限，拔管后不会造成腹腔感染。本研究结果同样显示，研究组无腹腔感染的发生。本研究探讨的重点之一肠梗阻的发生率，研究组明显低于对照组，差异有统计学意义（1.36%vs.9.58%，P＜0.05）。由于无需再悬吊固定空肠，也缩短了置管时间[（19.6±5.5）minvs.（26.3±9.4）min，P＜0.05]。本研究为《中国恶性肿瘤营养治疗通路专家共识》[14]的更新提高了借鉴内容。

综上所述，改良后的经横结肠系膜根部的穿刺式空肠造瘘术，不仅与传统造瘘方式疗效相当，而且可以减少肠梗阻的发生率，也没有增加其他管道相关的并发症发生率，是一种安全有效的方法，值得进一步推广。尽管如此，本研究尚存在一些不足之处，首先，病例数相对较少，病种仅限于食管癌，随访时间不长，代表性仍不够广泛；其次，虽然对照组手术病例确定肠梗阻原因与空肠造瘘术有关，但是对于保守治疗的肠梗阻患者，未能明确区分其原因，究竟是术后肠粘连导致还是跟空肠营养管有关。因此，尚需要更多的临床随机对照试验进一步探索。