风险识别理念支持下预见性护理干预在PICC置管新生儿中的应用

刘佳宁，王红利，高 峰

(河南省人民医院 河南郑州450000)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管是临床常用的输液通路，具有操作简单、保留时间长、创伤小、输入液体限制少等优点，能够保证新生儿通过静脉供给营养及药物，建立安全方便的输液通路[1]。但PICC同时是一种侵入性操作，新生儿对外界刺激的免疫不足，组织器官尚未完善，具有多种并发症的发生风险，不仅给患儿带来痛苦，也会影响正常治疗[2]。预见性护理是针对尚未出现的病症进行预测，给予患者防范性护理干预，降低患者某些病症发生的风险[3]。风险是指无法把握不能确定的事故发生导致损失的不确定性，在PICC置管中对风险进行识别，有助于临床护理工作的针对性开展，进而降低并发症发生风险[4]。本研究将风险识别理念支持下预见性护理干预应用于PICC置管新生儿中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月1日～2019年2月1日行PICC置管的45例新生儿作为对照组，男22例、女23例，胎龄27～34(29.29±1.96)周；出生体重0.88～3.57(2.17±0.38)kg。选取2019年4月1日～2020年1月1日行PICC置管的50例新生儿作为观察组，男26例、女24例，胎龄28～34(29.41±2.07)周；出生体重0.89～3.64(2.21±0.40)kg。纳入标准：①首次PICC置管，且无禁忌证者；②无凝血功能异常、服用可能影响凝血功能药物者；③置管时间>7 d者；④本研究符合医院医学伦理委员会相关规定，患儿家属同意并签署知情同意书。排除标准：①血管畸形者；②过敏体质者；③穿刺侧同时有其他穿刺导管者；④中重度感染者。两组性别、胎龄、出生体重等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 由同一组护理人员操作置管，严格按照无菌操作，对照组给予常规护理，置管后纱块覆盖穿刺点，3M透明贴固定，周围及血管涂抹磺酸粘多糖乳膏。观察组给予风险识别理念支持下预见性护理干预，具体内容如下。

1.2.1 成立风险识别小组 由护理部主任、医生、护理人员作为组员，组织调查分析护理流程发生风险的原因及流程的缺陷，对不完善的工作流程进行实时重建改进。

1.2.2 风险识别 分析得出以下风险及相关原因。①静脉炎：与患儿烦躁不安、固定不当及穿刺次数有关。②导管堵塞：与患儿管腔细小、凝血功能障碍、输液浓度过高、导管受压或移位、有无沉淀、封管方式不正确等有关。③导管脱出：主要与患儿好动、导管固定不当等有关。④穿刺部位出血：与患儿无意识活动较频繁有关。⑤感染：主要与新生儿免疫力低下、无菌操作不规范、敷料更换频率有关。

1.2.3 风险识别下的预见性护理 ①静脉炎：穿刺前给予患儿吮吸安抚奶嘴等镇静措施，分散患儿注意力，由经验丰富的护理人员进行穿刺操作，严格无菌操作，尽量一次穿刺成功；根据患儿血管大小选择合适的PICC导管型号，使用前将导管置于生理盐水中，使其具有抗凝及润滑作用；穿刺前对穿刺血管上侧热敷，使其扩张并且加速局部血液循环；选择贵要静脉，穿刺结束后与穿刺点上方沿血管走向涂抹磺酸粘多糖乳膏，覆盖水胶体敷料。②导管堵塞：正确封管，输液完毕后使用注有1 U/ml肝素生理盐水的10～20 ml空针正压匀速冲管，避免推注压力过大导致导管断裂；定时冲洗导管，使用肝素生理盐水，3次/d；输注药物后使用生理盐水冲管；加强巡视，观察导管是否通畅，防止受压、弯折。③导管脱出：穿刺前确定所需导管长度，首选贵要静脉，护理人员穿刺技术熟练，并于穿刺后行X线检查定位；保持穿刺部位皮肤干燥，选择合适的固定方式及敷贴，外露导管长度适宜，注意记录导管相关情况比如名称、留置时间、留置部位等；当患儿哭闹时对其进行抚触等安抚措施，防止其过度哭闹、抓扯导管等，避免肢体过度活动。④穿刺部位出血：改良加压方法，使用0.5 cm×0.8 cm的实心消毒纱球置于穿刺点上，然后使用6 cm×7 cm的3M透明敷贴固定在外，弹性绷带加压包扎24 h。⑤感染：严格按照无菌操作原则，保证最大化无菌屏障，使用标准置管及维护清单；取下接头时，若接头内被血液等污染则需更换，消毒接头时需使用消毒液全方位消毒至少10 s，定时更换分隔膜密闭式输液接头；导管置入后24 h内更换敷料，保持其干燥清洁，出现污染、脱落时及时更换；严密监测患儿穿刺部位皮肤，出现感染及时处理，若患儿出现不明原因的发热，则考虑为导管感染，应及时拔管。

1.3 评估标准 ①并发症发生情况。静脉炎：穿刺血管走向皮肤发红、条索感或穿刺侧肢体红肿痛、分泌物及发热。导管堵塞：能够输入液体无法抽出回血或既无法输入液体也无法抽出回血。导管脱落：导管脱出长度<5 cm，尖端仍在上腔静脉内为轻度，脱出长度5～10 cm，尖端在锁骨下静脉为中度，导管脱出长度>10 cm，尖端在外周静脉内为重度。穿刺部位出血：穿刺部位渗血渗液。感染：符合以下1项者即可诊断，外周血培养和导管血培养阳性且为同一菌种；无其他原因的寒战、发热，导管拔出后消失；导管口有红肿热痛，伴有渗出物或脓性分泌物[5]。②穿刺点肿胀、渗血情况。0级：无肿胀；Ⅰ级：穿刺24 h后肿胀消失；Ⅱ级：肿胀2～3 d后消失；Ⅲ级：肿胀4 d以上未消失。0级：正常范围内的少量渗血；Ⅰ级：活动时渗血；Ⅱ级：平卧时渗血；Ⅲ级：肢体平放即渗血[6]。③统计两组PICC导管留置时间。

2 结果

2.1 两组并发症发生情况比较 见表1。

表1 两组并发症发生情况比较[例(%)]

2.2 两组穿刺点肿胀及渗血情况比较 见表2。

表2 两组穿刺点肿胀及渗血情况比较[例(%)]

2.3 两组PICC置管留置时间比较 观察组置管留置时间(29.76±5.21)d，对照组置管留置时间(21.34±4.08)d。两组比较差异有统计学意义(t=8.701，P<0.001)。

3 讨论

PICC置管通过静脉的大量及高度血液流动使药物迅速稀释扩散，能够规避穿刺的弊端，降低对新生儿血管造成的损伤程度，同时减轻工作人员工作量[7]。但其置入也会产生较多并发症，不仅增加患儿痛苦，也会影响置管效果及使用时间[8]。新生儿皮肤较薄且脆弱，皮肤内弹力纤维及结缔组织尚未发育完全，皮肤的屏障功能降低，PICC置管导致的并发症风险更高[9]。因此，探索快捷安全的置管方法，更好地维护PICC通路，减少并发症发生对PICC置管新生儿具有重要意义。

风险识别理念是指识别并评估个体受到伤害的潜在风险，采取相应应对措施的过程，其应用在临床的目标为保证医疗服务环境的安全，降低风险事件发生率，避免医疗事故，保证患者安全[10]。预见性护理以优质护理为基础，对不良事件的诱发因素、发生时的症状、治疗方法等进行充分认识，根据此制订最佳的护理措施，以预防不良事件发生，将护理工作中风险的被动承受转变为主动预防，并且在临床时间中，护理人员的预见意见及积极的防范措施能够保障并提升护理质量[11]。本研究应用风险识别理念下的预见性护理措施，结果显示，观察组新生儿穿刺部位出血发生率低于对照组(P<0.05)，两组静脉炎、导管堵塞、导管脱出、感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。分析可能是因为样本量的限制，导致两组间差异显示不明显，同时医疗技术及护理质量的发展，对照组并发症发生率已经较低，因此在并发症发生率的改善方面效果并不十分明显。但是观察组新生儿穿刺部位肿胀及渗血情况较对照组轻(P<0.01)，提示风险识别理念下的预见性护理干预能够降低穿刺部位肿胀及渗血程度，改善舒适程度。胡迪等[12]研究显示，预见性护理对胃肠道肿瘤合并高血压化疗患者PICC后肢体肿胀有效，与本研究结果一致，可佐证本研究论点。分析是因为风险识别小组成立后，针对新生儿PICC置管期间常见并发症的发生风险进行分析归纳，针对可能造成并发症的风险进行预见性护理，使新生儿获得更好的护理效果，减轻穿刺造成的肿胀及渗血情况。本研究观察组PICC置管留置时间长于对照组(P<0.01)，表明风险识别理念下的预见性护理干预能够有效改善PICC置管质量、延长导管使用时间。预见性护理在患者并未意识到自身所需时，护理人员通过启发自身临床思维、运动观察力，及时洞察患者各种需求及潜在的护理问题，使护理工作从生理、心理等多个层面评估患者思维及行为模式，全面改善护理质量[13]。

综上所述，风险识别理念下预见性护理干预在PICC置管新生儿中的应用效果良好，能够预防并发症发生，减少肿胀及渗血情况，延长置管留置时间。