护士社会责任问卷的汉化修订与信效度检验

崔孟元，姜文彬，陈 强，薛 婷，刘美艳，姜永梅*

(1.青岛大学护理学院 山东青岛266021；2.青岛大学附属医院)

“责任”作为医学专业化的主要特征之一，是临床医学实践与伦理道德精神的核心价值观[1]。Dock[2]认为，社会责任与护理工作相关。护理职业的社会责任在于护士需要履行社会对其所赋予的职业承诺，即在实际工作中践行救死扶伤的人道主义精神[3]。这反映的不仅是护士个人的道德素养，更是优质护理服务质量的体现。护理服务质量的改进与提升始终是医疗卫生保健系统所面临的重要挑战，护士身为护理服务的主要提供者，其个人的道德素养、责任意识关乎医院护理服务质量乃至整个人类的健康状况。随着医疗改革日趋市场化，护理行业在健康产业中的地位日益凸显，护士所承担的社会责任增加[4]。新冠疫情之下，有责任担当的医务人员在应对公共卫生挑战时发挥着举足轻重的作用[5]，而淡薄的责任意识不利于社会乃至全球疫情防控工作的开展，甚至违背了人类共同体的理念[6-7]，因此有必要对护士社会责任水平进行评价，并为医院管理者、教育者的社会责任意识提高和强化使命担当提供参考依据。目前关于评价社会责任的评估工具主要针对医学生所设计，缺乏衡量护士社会责任水平的工具，本研究旨在引进国外学者Mohsen Faseleh Jahromi[8]所编制的护士社会责任问卷(NSRQ)，并根据我国的文化背景进行汉化修订，为护理领域评价护士社会责任水平提供有效工具。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法于2020年12月～2021年2月对山东省3所医院643名护士展开调查，并对护士社会责任问卷进行信效度检验。纳入标准：①取得护士职业资格证并在该医院执业注册；②知情同意且自愿参与本研究。排除标准：①外院进修；②休假不在岗；③自愿退出本研究。根据因子分析要求，样本量应以问卷条目数的5～10倍进行计算，初步计算可得样本量范围156～286例，在第1次调查中随机选择30名护士实名填写，记录联系方式在2周后重新填写问卷，以检验重测信度。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般人口学资料调查表。研究者在通过文献回顾并咨询专家后自行设计一般人口学资料调查表，包括年龄、性别、受教育程度、职称、工作年限、所在科室、医院等级、婚姻状况等基本信息。②NSRQ。该问卷在200名临床护士中进行检验，问卷以自评为主，在国外该问卷主要用于测评护士社会责任状况。问卷包括27个条目，四个维度分别是道德承诺(9个条目)、临床护理管理(8个条目)、专业能力(7个条目)、神圣满意(3个条目)，问卷Cronbach′s α系数为0.92，重测信度系数为0.95，采用Likert 5级评分法，1分代表从不、2分代表偶尔、3分代表有时、4分代表经常、5分代表总是，得分越高表明其社会责任水平越高。

1.2.2 汉化过程 ①量表的翻译与回译。本研究首先通过电子邮件与原问卷作者Mohsen Faseleh Jahromi 教授取得联系，征得原作者同意并获得授权后对NSRQ进行汉化。汉化采用Brislin[9]翻译回译模式，参与翻译过程的其中1名护理专家具有海外留学经验，1名为从事护理教育工作10年以上的专家，分别在翻译后形成中文版问卷T1/T2，由研究员及另1名研究成员将翻译后的中文版问卷进行汇总并对产生的差异在课题组内讨论，形成最终的中文版问卷T3。回译阶段：2名未曾接触过原问卷的英语专业硕士独立将中文版问卷回译为英文版E1/E2，然后请另外1名具有英语教育背景的教授将回译后的两份问卷进行比较综合，同时为保证翻译后的问卷与原问卷测评内容一致，将回译后的问卷发送于原作者，征询原作者的意见后形成回译稿E3。在研究小组内对原问卷、翻译后问卷以及回译后的问卷进行讨论分析，根据专家意见对问卷内容、表述不明确的条目进行增删修改，形成中文版问卷C4。②文化调适。由于汉化的量表、问卷多从国外引进，为保证翻译后的问卷在国内调查人群中具有较好适用性，我们选取10名专家对中文版问卷进行评价。参与评议的专家遴选标准如下：三级甲等医院工作；副高级以上职称；从事护理工作为10年及以上；对本研究内容较了解。参与评议的专家来自护理管理、临床护理、护理教育等相关领域，专家受教育程度均为本科及以上，其中本科3名，硕士研究生2名，博士研究生1名，职称均为副高及以上。量表条目及维度的评价标准采用1～4评分法，1分=弱相关，2分=相关，3分=较强相关，4分=强相关，专家根据自身知识、经验以及对研究内容的理解对问卷条目、维度进行评分。③预调查。采用便利抽样法，在调查对象中随机选择30名临床护士进行预调查，研究者向被调查对象解释研究目的及填写问卷的注意事项，告知被调查者在填写过程中如发现语义不明、表述存有歧义的条目，应当场向研究者反馈并做记录。调查者通过预调查了解被试人员填写问卷时对问卷题项的语义、文字表述、语言背景的理解程度，充分利用调查对象反馈的信息，对存有疑义的题项反复斟酌并在课题组内进行讨论修改，形成测试版问卷。④资料收集方法。采用现场和线上相结合的形式发放调查问卷收集资料，在现场发放问卷之前，先征得相关科室护士长的同意，同时避开科室业务工作较忙时段，调查问卷采用统一指导语，向被调查者详细解释研究的目的及意义，问卷回收后采用双人核对录入的方式，以确保数据真实、有效。本研究分两次调查，共发放问卷670份，剔除作答时间极短以及未完整作答的问卷，共回收有效问卷643份，问卷有效回收率为95.97%。由于探索性因子分析与验证性因子分析所需样本不同，因此将第1次调查收集的180份有效问卷用于探索性因子分析，第2次收集的463份有效问卷用于验证性因子分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0软件和Amos 24.0进行数据分析。计数资料以频数、百分比进行描述，计量资料用均数、标准差表示。检验水准α=0.05。项目分析时采用条目与总分的相关系数法、临界比值法筛选条目，其中单个条目与问卷总分相关系数较高时，说明条目之间的同质性较高；相关系数法中将未达到显著性水平或相关系数<0.4的条目酌情予以删除[10-11]；临界比值法中，决断值CR<3，提示条目的鉴别度低，考虑删除[11]。问卷的内部一致性反映问卷的可靠程度，采用Cronbach′s α系数、重测信度以及分半信度进行评价，大于0.7可以接受[12]，问卷的可靠性越高，问卷所测量内容的测量误差越小。问卷的效度检验，内容效度的评价采用问卷条目水平的内容效度指数(I-CVI)和问卷水平的内容效度指数(S-CVI)表示[13]。使用探索性因子分析确定中文版问卷的结构效度，并用验证性因子分析确定问卷结构是否具有良好的模型适配度，常用指标包括卡方自由度比(χ2/df)、规范拟合指数(NFI)、Tucker-Lewis指数(TLI)、递增拟合指数(IFI)、比较拟合指数(CFI)>0.9说明模型较好[14]、拟合优度指数(GFI)以上指标>0.9，提示模型拟合较好[15]，近似误差均方根(RMSEA)<3提示模型拟合较好。

2 结果

2.1 一般人口学资料 本研究采用自行设计的一般人口学资料调查表，两次共调查643名护士，男36名(5.6%)、女607名(94.4%)，年龄23～55(33.46±7.83)岁；受教育程度：专科及以下139名(21.6%)，本科493名(76.7%)，硕士研究生及以上11名(1.7%)；所在科室包括儿科、骨科、呼吸、产科、手术室、急诊、重症监护室等。

2.2 问卷修订与跨文化调适 根据专家评议意见，对中文版问卷初稿条目修订如下：①条目6“我会保守患者的秘密”改为“我会保护患者的隐私”。②条目7“我试图寻找并解决患者存在的问题”和条目14“我试图追踪并解决患者的问题”，两条目表达的含义较为相近，根据专家意见将条目合并为“我试图寻找并解决患者的问题”。③条目18“为了促进护理事业的发展，我试图参加护理决策小组”，由于我国护理单元管理中不存在护理决策小组，因此根据专家意见将其改为“为了促进护理事业的发展，我试图参与护理管理工作”。④条目26“我认为照护患者是一种道德义务”，由于调查对象对此条目不能完全理解，因此考虑在括号内对该条目进一步解释，该条目最终修改为“我认为照护患者是一种道德义务(基于人道主义的关怀和照护)”。由于原问卷中“神圣满意”这一表述不符合我国文化背景，经课题组讨论后将其修改为伦理道德。

2.3 项目分析 项目分析采用临界比值法、相关系数法，将问卷得分由高分到低分进行排序，并进行高、低分组，前27%为高分组，后27%为低分组。对高分组和低分组进行独立样本t检验，t值即为CR值，CR取值范围4.867～16.765，>3，经项目分析后，量表条目均达到显著水平，无删除条目，各条目均予以保留。相关系数法评估各个题目与总分的相关性，各条目与总分的相关系数为0.592～0.860，比较差异有统计学意义(P<0.001)，其余条目与总分的相关系数均>0.4，说明一致性较好[16]。

2.4 信度分析 经探索性因子分析后，问卷总体和各维度的Cronbach′s α系数、重测信度、Guttman分半系数见表1。当存在Cronbach′s α系数较低时，则考虑删除[17]，结果显示问卷的各个系数均在0.7以上，无需删除。

2.5 效度分析

2.5.1 内容效度分析 选取10名专家对中文版问卷进行评价。参与评议的专家遴选标准如下：①三级甲等医院工作；②副高级以上职称；③从事护理工作年限为10年及以上；③对本研究内容了解。参与评议的专家来自护理管理、临床护理、护理教育等相关领域，专家受教育程度均为本科及以上，其中本科6名、硕士研究生3名、博士研究生1名，职称均为副高及以上。量表评价采用1～4级评分法，1分=弱相关，2分=相关，3分=较强相关，4分=强相关，专家根据自身知识、经验以及对研究内容的理解对问卷条目进行评分。计算I-CVI和S-CVI/Ave，认为I-CVI>0.78，S-CVI/Ave>0.90可以接受[18]，本问卷I-CVI为0.80～1.00，S-CVI/Ave为0.89。

2.5.2 结构效度分析 对问卷条目进行探索性因子分析KMO(Kaiser Meyer Olkin)抽样适度测量值和Bartlett球形度检验(test of sphericity)用于确定进行因子分析的适当性，一般认为KMO值>0.7，接近于1，提示问卷适合做因子分析[19]。本研究中KMO值为0.928，Bartlett球形度检验显示近似值为4949.993，自由度df=325，P<0.001，表明适合做因子分析。采用主成分分析法提取特征值>1的因子，进行最大方差正交旋转得出成分矩阵，删除因子载荷小于0.4的条目，共提取4个公因子，其特征值分别为32.054%、14.542%、14.392%、14.131%，累积解释变异量为75.119%。探索性因子分析结果见表2，与原问卷的维度数相同，但条目所属维度与原问卷有所差别，根据专家意见，查阅文献并结合深度访谈的结果在课题组内进行讨论后，重新命名的维度依次为职业责任、护理管理、伦理道德、专业技能4个维度，具体条目归属情况见表2。验证性因子分析结果显示，本研究护士社会责任问卷卡方自由度比χ2/df=2.318(<3)，近似误差均方根RMSEA=0.053(<0.08)，NFI=0.912、TLI=0.941、IFI=0.948、CFI=0.952、GFI=0.902，>0.8则模型一般，以上数值>0.9，说明拟合度良好，以上结果证实四因素模型有效，见表3。结构方程模型见图1。

表3 模型拟合指标

F1：职业责任；F2：护理管理；F3：伦理道德；F4：专业技能

3 讨论

3.1 问卷汉化意义 随着社会的进步与发展，患者对医疗服务质量的要求不断提高、对护理服务的需求也有所增加，护士不仅在诊疗过程中为患者提供健康服务，在突发公共卫生事件的紧急救援过程中扮演着至关重要的角色[20]。护士社会责任缺失反映个人道德素养的不健全，未履行维护患者健康、安全的职业责任，不符合现阶段护理领域提倡的以人为中心的全面护理理念。因此如何客观评价护士社会责任水平，以提高其责任伦理道德素养，是护理管理者提升护理服务质量、应对公共卫生事件所面临的问题。本研究通过汉化NSRQ，为量化护士社会责任水平提供工具，同时对护理质量改进、责任医院的建设及优质护理团队的培养提供重要参考依据。

3.2 中文版NSRQ信度良好 问卷的信度评价从问卷内容一致性、稳定性进行评价，分别用Cronbach′s α系数、分半信度以及重测信度系数表示。Cronbach′s α系数、分半信度反映问卷内在信度，重测信度反映外在信度。一般认为问卷Cronbach′s α系数<0.7，提示问卷信度较好。本研究结果显示，中文版问卷总Cronbach′s α系数为0.960，问卷各因子Cronbach′s α系数，分别为0.962、0.884、0.929、0.875，问卷分半信度系数为0.943，均在0.7以上，信度系数越高表示问卷信度越好[18]，所测内容越可靠。重测信度可检验时间对问卷调查的影响，该研究中问卷重测信度为0.887>0.7，表明问卷稳定性较好，不受时间跨度影响，具有较好的信度，说明用该问卷评估的结果较可信。

3.3 中文版NSRQ效度较好 本研究采用内容效度和结构效度评价问卷的效度。①内容效度是指测量工具实际测得的内容与所测内容是否相符合的标准[21]，是常用的护理工具检验方式，为保证测量工具内容的有效性，邀请具备一定资质的相关领域专家对测量工具所包含的维度和条目做出评判，从问卷整体的概念内涵、语义表达以及问卷所设维度及条目呈现形式等多个方面进行评价[22]。计算专家评分收集专家对问卷的维度、条目进行增删修改的意见。本研究结果显示，问卷经过两轮专家评议后，可得该问卷内容效度I-CVI为0.800～1.000，S-CVI/Ave为0.896，问卷的内容效度较好，能够反映所测得的相关概念。②结构效度，应用探索性因子分析对问卷的结构效度进行评价，研究结果产生4个因子，分别为职业责任、护理管理、伦理道德、专业技能，因子载荷范围0.452～0.884，因子载荷均≥0.4，累计方差贡献率为75.119%，通常认为高于40%，因子对问卷的解释较好[23]。本研究形成的问卷条目17、23在两个因子上的载荷值的差值均<0.2，归属位置较为模糊，因子数与原问卷的维度数目相同，但条目与原问卷的归属维度不完全一致，可能与原量表作者国家文化背景与我国不同有关，考虑到该条目对整体问卷所测概念的重要性，课题组考虑对这两个条目酌情予以保留，并将其归属在因子载荷值较高的因子上。采用验证性因子分析对问卷的结构效度进行验证，初次验证模型拟合指标一般，删除标准化系数较低的条目8后，绝对拟合指标GFI由原来的0.889上升为0.902，该结果优于首次拟合结果，根据专家意见综合考虑后保留该修正方式，所形成的四因子数据模型拟合度在合理范围内，提示该模型匹配度合理，问卷效度较好。

近年频发的公共卫生事件对医疗卫生部门应急救援体系的建设提出考验，如何培养一批训练有素、有责任、有担当的护理人员成为护理管理者所面临的问题。本研究通过对NSRQ进行汉化以及信度、效度检验，结果显示，中文版NSRQ具有良好信度和效度，汉化后的中文版问卷内容易于理解，符合我国文化背景，条目表述较为清晰，明确量化了我国护士社会责任水平，以期为护理管理者、教育者制订强化护士社会责任意识、践行责任行为的教育方案提供参考依据。同时本研究存在一定局限性，样本源自山东省内医院，样本涵盖地域范围较局限，样本量较小，因此考虑在以后研究中进一步扩大抽样范围，尽可能将更多符合问卷适用条件的研究对象纳入调查，以进一步验证问卷信效度，使其更科学、更规范。