三联制度护理模式在儿童外周静脉置管中的应用

姚雪英，谌朝辉，何 欣

(深圳市人民医院 暨南大学第二临床医学院 南方科技大学第一附属医院 广东深圳518020)

[基金项目]深圳市卫生计生系统科研项目(编号：SZFZ2018024)。

静脉留置针又称静脉套管针，具有导管软、损伤性低、风险小等优点，不仅能保护患儿血管，保证输液安全的同时还能减轻患儿对输液的心理压力，还能使患儿配合临床合理用药、保证药物疗效、降低治疗费用，可减轻疼痛，避免多次输液穿刺产生的针刺伤、感染等现象，提高工作效率和护理质量，因此,静脉留置针在临床广泛应用[1-2]。但根据实际情况来看，儿科住院患儿心智与身体尚处于发育阶段，知识认知度并不高，明显缺乏配合意识，在外周静脉置管治疗期间容易出现躁动、拉扯、吵闹等现象，很难满足治疗需求，还易发生堵管、脱管等事件，为此临床常在入院后对患儿及家属进行健康知识教育，告知其相关注意事项，从而有效提高治疗效果[3-4]。基于此，我院回顾性抽取269例采取外周静脉留置针静脉输液患儿的临床资料，分析三联制度护理模式在儿童外周静脉置管中的护理效果，以期为临床提供更有效的静脉置管干预措施。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年7月1日～2019年7月1日我院儿内科收治的500例采取外周静脉留置针静脉输液患儿的临床资料。纳入标准：①患儿均符合外周静脉置管治疗标准[5]，且各项生命体征完整；②患儿及家属同意并签署知情同意书；③患儿及家属无精神、认知、言语等功能障碍。排除标准：①凝血功能障碍者；②血液高凝状态者；③需应用高渗性药物、留置24 h之内主动拔除或出院的患儿；④无法全程接受治疗者。根据置管干预方法不同将患儿分为干预组269例和对照组231例。干预组患儿男145例、女124例，年龄2～13(8.15±4.15)岁；疾病类型：支气管肺炎136例，小儿肠炎54例，视网膜母细胞瘤41例，喘息性支气管炎38例；穿刺部位：手背静脉177例，肘部正中静脉33例，头静脉30例，下肢内踝大隐静脉29例；家属男138名、女131名，年龄24～38(30.40±4.88)岁，受教育年限9～14(12.15±1.25)年。对照组患儿男120例、女111例，年龄2～14(8.25±3.08)岁；疾病类型：支气管肺炎114例，小儿肠炎42例，视网膜母细胞瘤40例，喘息性支气管炎35例；穿刺部位：手背静脉142例，肘部正中静脉33例，头静脉29例，下肢内踝大隐静脉27例；家属男118名、女113名，年龄23～37(31.25±5.62)岁，受教育年限9～15(12.33±1.19)年。两组患儿和家属一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究遵循循证医学原则，经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 两组均进行外周静脉置管，选择最短、最细的外周静脉留置针导管，穿刺部位选择相对粗、直、弹性好、血流丰富的血管，以保障充分血流，注意避开静脉窦、关键部位及有瘢痕、炎症、硬结等静脉。

1.2.1 对照组 给予常规置管护理，具体内容如下：①入院后对家属进行外周静脉置管的健康教育工作，告知其如何维护静脉留置针，防止患儿拉扯，在输液治疗期间加强巡视；由于家属对静脉置管了解不足，可发放健康知识宣传手册，告知其患儿发病机制和注意事项，主动与家属进行沟通交流，为其讲解外周静脉置管的重要性，缓解家属不良情绪，并协助患儿进行治疗。②医护人员详细了解置管部位静脉走向与无菌操作流程，避免出现医源性感染，对存在躁动的患儿对其进行约束，必要时可适当注射小剂量镇静剂。③置管后采用无菌贴膜进行固定，时刻观察穿刺点及患儿活动，防止出现红肿、移位、导管脱出等现象，必要时对患儿局部皮肤进行消毒保护。④医护人员应及时更换液体，并对置管进行观察，防止出现脱落、漏气等不良现象。

1.2.2 干预组 在对照组基础上给予“专职护士”加强医护患沟通+强化教育+预防相关并发症三联制度护理模式，具体内容如下。①“专职护士”加强医患沟通：由2～3名经验丰富的“专职护士”组成三联制度小组，定期对其进行相关知识培训，提升其职业技能；主动与患儿进行沟通交流，了解其所需所想，即在医生和患儿之间设立“专职护士”来加强医患沟通，并向家属介绍外周静脉置管护理内容、护理目标、服务范围等，以提高家属对疾病及外周静脉置管的了解度，协助医护团队合作服务；详细询问家属关于患儿年龄、家庭收入、病情情况、心理状态等问题，为每例患儿设置健康档案，并详细记录其每日运动量、饮食情况、用药、心理状态等相关信息，对心情低落、护理效果不佳的患儿建立一对一体系实施亲人般的照顾，必要时可给予糖果、礼物等进行安慰和鼓励，使患儿保持心情愉悦，并培养其主动意识及配合度。②强化教育：“专职护士”详细告知家属相关注意事项，如患儿护理体位、病房环境、适当通风等，为患儿提供更舒适的康复环境，提高护理质量；可建立微信群、公众号等多种信息平台，进行一对一持续监测，能及时了解患儿实际情况。③预防相关并发症：保持置管清洁干燥，可防止细菌侵入，避免细菌性静脉炎发生；清洗置管时采用脉冲式，使冲洗液在管腔内产生湍流，可预防导管堵塞；置管后24 h内应按临床指征更换外周静脉留置针，并保证妥善固定，必要时行X线检查确定导管位置；若置导管处发生感染可采取理疗、热敷、抗生素等对症干预。

1.3 观察指标 ①护理效果：以2016年美国静脉输液护理学会(INS)[6]指南为基础，每日对静脉留置针进行检测，比较两组住院时间、导管平均留置时间、医疗费用及堵管发生率，其中平均留置时间=总留置时间/应用留置针数量；堵管评价标准[7]为输液不滴，采用注射器回抽无回血，轻推封管液有阻力。②疼痛程度：采用Wong-Baker面部表情量表(FRS-R)[8]评估干预前后疼痛程度，此表由6张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部象形图组成，分别是0分为非常愉快，且无疼痛；1分为有一点疼痛；2分为轻微疼痛；3分为疼痛较为明显；4分为疼痛较严重；5分为剧烈疼痛，但不一定哭泣。③记录两组导管异位、静脉炎、感染等并发症发生情况。④护理满意度：患儿静脉治疗结束拔除留置针后，采用我院自拟问卷评估家属对静脉留置针治疗的满意度，包括病房环境、护理内容、医护专业性，各维度总分均为100分，得分越高说明满意度越好。

2 结果

2.1 两组护理效果比较 见表1。

表1 两组护理效果比较

2.2 两组干预前后FRS-R评分比较 见表2。

表2 两组干预前后FRS-R评分比较(分，

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较

2.4 两组家属护理满意度比较 见表4。

表4 两组家属护理满意度比较(分，

3 讨论

静脉输液是临床上较为普遍的治疗方式，静脉留置针作为钢针替代产品，在欧美国家已有三十几年的临床普及，随着临床技术的发展，加上其能减轻多次穿刺的痛苦，静脉留置逐渐应用于住院病房的各科室，尤其是在儿科，不仅穿刺容易操作，还能保护患儿脆弱血管，减轻其痛苦，进而提高满意度及护理质量，此外留置合适的导管还能避免多次输液，对降低治疗成本具有重要意义[9]。但具体留置时间是目前临床研究的重要问题之一，一方面留置时间过长，导管尖端与血管壁粘连，导致回抽时无回血或回血量少，使导管内壁沉积物逐渐增多，可能会增加患儿局部并发症的危险性[10]；另一方面留置时间过短，不仅无法达到较好的治疗效果，还会增加患儿穿刺次数，加重疼痛，降低患儿及家属对护理工作的满意度[11]。其中最常见的并发症包括导管堵塞、异位、静脉炎、静脉血栓等，一般与导管冲洗不彻底、封管液种类、用量、推注速度、凝血机制等有关，为此在进行外周静脉置管期间需给予有效的置管护理，以减少并发症发生[12-13]。但从实际情况来看，年龄较小患儿的生理发育尚未完善，静脉相对成人更细，加上认知度不高，配合意识较差，建立静脉通路较困难，在导管留置治疗期间易出现焦躁、拉扯、哭闹等现象，使常规置管干预护理效果不佳，还易增加导管堵管、脱管等并发症发生风险，影响患儿治疗安全[14]。

为了提高护理效果，缩短住院时间，维持静脉通路开放，本研究采取“专职护士”加强医护患沟通+强化教育+预防相关并发症的三联制度护理模式，结果显示干预组住院时间、导管平均留置时间、医疗费用及堵管发生率均优于对照组(P<0.01)，表明将三联制度护理模式应用于儿童外周静脉置管中，不仅能促进患儿康复，减少不必要的医疗费用，减轻家庭经济压力，还能降低导管堵管发生率，实用性较强。可能原因是三联制度护理模式通过“专职护士”作为第三方建立桥梁，与患儿及家属沟通交流，一方面能让医生了解患儿实际情况，减轻医生负担，进而提高诊疗技术；另一方面能让患儿及家属明确治疗目标，让其共同参与改良护理方案，达到团队合作的目的，能有效提高护理方案的可操作性；强化教育增强家属护理技巧及注意事项，可减少环境、生活等外界因素对护理效果的影响；另外，通过积极的并发症预防策略能较大限度地减少各种可能存在的危险因素，起到降低并发症发生率的作用[15]。因此，干预组并发症发生率低于对照组(P<0.01)；同时干预组干预后1、2周FRS-R评分低于对照组(P<0.01)，表明三联制度护理模式应用于儿童外周静脉置管中，还可有效减轻患儿疼痛程度，分析原因可能是通过第三方“专职护士”的亲切照顾与护患沟通，一方面能在第一时间了解患儿病情情况及心理状态，给予糖果礼物等可转移患儿注意力，进而提高其治疗配合度，对改善其疼痛程度及心理状态具有积极作用[16]；此外，干预组家属护理满意度高于对照组(P<0.01)，表明三联制度护理模式应用于儿童外周静脉置管中，对促进护患和谐也具有重要意义。主要是因为三联制度护理模式着重于医生-患儿(家属)-护士之间的沟通交流，增强合作性，同时还能使患儿及家属获得更整体、连续的护理，增加其安全感，这可能也是干预组并发症发生率低于对照组的原因之一。

综上所述，三联制度模式应用于儿童外周静脉置管中，不仅能有效延长导管留置时间，减轻家庭压力，还能改善患儿疼痛程度，促进护患和谐，护理价值较高，值得临床推广。