营养序贯护理模式对ICU行机械通气患者营养状况和免疫能力的影响

曹玉华，钮芳萍，王慧玲

(南通市海门区人民医院 江苏南通226100)

在ICU机械通气是一种常用的抢救方式，有效减轻患者呼吸困难及窒息的症状，但长时间机械通气会导致患者无法进食，另外机械通气对患者来说是一种应激，使患者处于应激状态影响蛋白质的合成，进一步造成了患者的营养不良，严重的会导致肺损伤呼吸机相关肺炎进而使患者出现呼吸机依赖，延长了机械通气时间[1-3]。有研究发现，患者发生呼吸机依赖与其营养状况存在紧密关系，有效的营养支持可以改善患者的体内代谢状态，提升患者的免疫力和抵抗力[4]。呼吸机相关性肺炎是指在机械通气前无肺部感染，经过机械通气治疗后，由于细菌、病毒等多种致病因素引发的肺炎，这也是由于患者的抵抗力差所导致的，因此，在机械通气患者中给予有效的护理措施，有助于患者保持营养平衡，改善预后[5]。2018年1月1日～2021年1月31日，我们对35例ICU机械通气患者采用营养序贯护理，探讨这种护理模式对患者营养状况和免疫能力的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院ICU同期收治的患者70例为研究对象。纳入标准：①患者均符合机械通气的适应证；②患者家属已经同意参与本研究。排除标准：①存在严重的免疫功能异常或存在免疫系统疾病的患者；②入住ICU前就已经合并严重营养不良的患者。根据住院尾号奇偶的不同将患者分为对照组和观察组各35例，对照组男21例、女14例，年龄61～85(68.9±2.4)岁；观察组男23例、女12例，年龄60～83(67.6±3.4)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规营养护理模式，主要措施为采用肠内营养进行滴注肠内营养液，30～80 ml/h，第1天10 h，采用能全力为肠内营养液，该营养液包含能量、蛋白质、脂肪、膳食纤维、碳水化合物等营养物质，主要措施为在进食前先将床头摇高，安装营养泵，检查营养液，核对营养液及标签，随后检查肠内营养输液器，检查后打开开关，连接输液区和营养液，使营养液的液面低于水位线，注意排空空气，随后注意输注的速度，同时也要随时查看患者是否出现反流，用温开水对胃管进行冲洗，防止胃管发生堵塞或粘连。

1.2.2 观察组 采用序贯营养护理，主要内容如下。①成立序贯营养护理小组：由ICU护士长担任小组组长，将所有床位护士集中起来进行序贯营养的培训，主要是向护理人员讲解有关序贯营养的主要原理、目的、核心理念及主要的护理措施等，确保每名护理人员都能掌握序贯营养护理的方法，在培训结束后需要对所有护理人员进行考核，使护理人员更好地为患者进行服务；另外也要向患者讲解有关机械通气的相关方法，告知机械通气与营养之间的关系，确保合理使用机械通气。②有效评估：床位护士每天采用营养风险筛查量表(NRS2002)对患者的营养状况进行评估，综合患者的症状、表现及营养状况，为患者制定合理的营养方案，必要时也可以与床位医生互相探讨，更加合理地为患者进行营养方案的制订。③肠内营养：主要是对患者采用肠内营养，肠内营养是根据患者的状况进行评估后行机械通气，患者在进行机械通气12 h后进行肠内营养，满足患者营养需求量的20%～50%开始，随后根据患者的耐受程度，逐渐增加至全量，营养液与对照组相同，均采用能全力，注意在输注营养液时多采用间歇滴注，注射速度先慢后快，营养液的浓度先稀后浓，定期检查患者胃潴留情况，根据胃潴留情况随时调整输注的速度。④肠外营养：无法进行肠内营养的患者都可以采用肠外营养，尤其是对腹腔感染或胃肠功能存在严重障碍的患者，如果是肝肾功能严重异常的患者，则不适用。肠外营养主要是以肠外营养剂为主，配备相应的葡萄糖、脂肪、蛋白质等。肠外营养主要是通过静脉置管进行，定期更换穿刺位置，注意置管前后要用生理盐水对置管进行冲刷，同时定期更换穿刺部位的敷料。

1.3 观察指标 ①营养状况：使用NRS2002[6]评分表，该量表共包含3个方面，即营养状况受损、疾病的严重程度、年龄，总分为7分，分数越高营养风险就越高，本研究将其划分为<3分为无风险、3～4分为低风险、5～6分为中风险、7分为高风险。②并发症发生情况：记录食管反流、呼吸机相关性肺炎、压力性损伤等发生情况。③免疫指标：包括IgA、IgG、IgM水平。

2 结果

2.1 两组护理后营养状况比较 见表1。

表1 两组护理后营养状况比较(例)

2.2 两组并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组并发症发生情况比较(例)

2.3 两组护理后免疫指标比较 见表3。

表3 两组护理后免疫指标比较

3 讨论

机械通气定义为通过呼吸机替代患者本身的自主呼吸或控制患者的自主呼吸，从而改善患者的通气状况，防止出现呼吸衰竭，有效改善其缺氧状况[7]。但是由于老年患者机体仍然处于应激状态，机械通气会消耗患者的能量，妨碍了正常的营养摄入，因此，患者在ICU机械通气期间很容易出现营养不良[8]。而营养不良则会导致呼吸肌萎缩，呼吸肌张力和耐受力都明显降低，进而延长了通气时间，形成恶性循环，导致营养不良更加明显，为此对老年患者给予有效的护理措施有助于改善其机体状况，加快撤机的时间[9]。机械通气患者进行饮食摄入的过程中，很有可能出现反流或误吸的情况[10]，常规的营养护理无法有效减少这些不良反应的发生，同时也未根据患者的营养状况给予其充分的营养支持，临床上多采用肠外营养，虽然肠外营养可以在一定程度上为患者提供部分营养，但会导致肠道缺乏食物的刺激，很容易引发肠道菌群失调、免疫屏障被破坏等，进而使患者出现肠源性感染，加重了患者的病情，也给其带来了经济负担，营养序贯护理就是合理改变营养液的浓度，保持适当的浓度，减轻胃肠压力[11]。

根据研究发现，ICU机械通气的患者如果在早期进行有效的营养支持，可以有效改善患者的胃肠功能和营养状况，提升患者免疫力，也可以大大降低感染的机会[12]。但由于ICU患者胃肠功能不全，营养支持无法完全满足患者的需求，而不合理的营养护理方式只会使患者出现呼吸机相关性肺炎等。营养序贯护理则是根据患者不同的需求配备针对性的营养液，调整营养液的输注速度及浓度等，选择肠外或肠内两种营养方式为患者减轻胃肠压力，采用间断解压法，有效地避免了传统营养护理的缺点[13]。本研究考虑到患者的需求，定期对患者机体进行评估，根据患者状况有针对性地配置营养液，及时调制营养液的浓度。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，表明通过对ICU机械通气患者采用营养序贯护理可以有效改善患者的营养状况，防止食管反流等不良事件的发生，主要是营养序贯护理是按患者的需求提供营养，同时采用间断减压法，防止出现胃潴留而引发反流。本研究结果也显示，观察组营养状况优于对照组(P<0.05)，证实营养序贯护理可以为患者提供有效的营养支持，确保患者的营养状况，有效保证患者的胃肠功能，同时也可以促进肠道的代谢、内分泌等功能，逐渐恢复患者的免疫能力，从而促进了各个器官的恢复，改善患者的呼吸肌功能，进而有效缩短机械通气时间，肠道也是机体的免疫器官，维持着正常的结构和功能，有效的肠道结构可以促进肠道内正常分泌胃酸，改善机体的免疫功能，促进患者的恢复。

机械通气作为一种常用的治疗方式，可以减少呼吸障碍对患者造成的损伤，但对机体的影响仍然无法忽略[14]，尤其是患者由于长期机械通气导致的免疫功能受损和营养功能受损，其中免疫功能最容易受到影响，在机体受到应激后，可能会出现可逆性的免疫，表现为细胞的免疫功能降低，同时免疫功能也会影响免疫球蛋白的分泌，而机械通气会导致患者出现生理应激形成炎症反应，促使各类炎症因子大量分泌[15]。本研究结果显示，观察组免疫球蛋白优于对照组(P<0.01，P<0.05)，表明对行机械通气的患者采用序贯营养康复护理，有助于提升患者的免疫功能，可能是由于对患者采用营养序贯护理后，降低了对患者的心理应激和生理应激。另外也有学者指出，心理应激增强也会影响免疫功能，因此，除了做好常规的营养护理外，本研究还要强调对患者进行心理护理，为患者及家属讲述营养序贯护理的主要内容、机械通气的主要方式和作用等，降低患者的心理应激，增强患者对康复的信心，进而改善患者的心理状态，进一步提升患者的免疫功能。

综上所述，机械通气作为一种ICU患者常见的治疗方式，其临床效果已经得到了认可，但需要关注因机械通气引发的各种并发症，通过对机械通气患者采用营养序贯护理有助于减少并发症的发生，也可以提升患者的营养状况和免疫功能。