逐瘀逍遥汤联合针刺四关穴治疗卒中后抑郁的临床疗效及对神经功能的影响※

陈燕芳 刘 燕

(北京市朝阳区中医医院针灸科，北京 100027)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是患者发生卒中后引发抑郁症状，为卒中后常见并发症之一[1]。PSD患者会出现情绪持续低落、记忆力下降等情况，严重影响患者神经功能恢复，对患者认知功能产生损害，患者甚至可能出现自杀行为，增加患者的死亡率[2]。在我国，中医中药结合针灸治疗PSD临床应用普遍[3]。逐瘀逍遥汤为血府逐瘀汤合逍遥散加减方，疏肝解郁，理气畅中，祛瘀止痛。针刺是传统的中医疗法之一，针刺四关穴可激活双侧丘脑、双侧中央旁小叶等脑部区域，有效改善患者抑郁症状[4]。2018年12月至2019年12月，我们应用逐瘀逍遥汤联合针刺四关穴治疗PSD 60例，并与逐瘀逍遥汤治疗60例对照，观察临床疗效及对患者神经功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为我院针灸科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例，男32例，女28例；年龄51～79岁，平均(61.74±7.25)岁；病程3～27个月，平均(17.62±5.91)个月；脑出血16例，脑梗死44例。对照组60例，男35例，女25例；年龄53～78岁，平均(60.73±5.59)岁；病程2～28个月，平均(18.22±4.63)个月；脑出血14例，脑梗死46例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 卒中诊断参照《中国脑血管病防治指南》解读(脑卒中的院前处理部分)[5]；抑郁症诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准第3版与国际疾病分类第10版的比较》[6]、《国际中医临床实践指南首发抑郁症(2019-10-11) 》[7]。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准；本研究经医院医学伦理委员会审批通过；患者和家属均自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①因肿瘤、外伤、血液病所致卒中；②有精神病史或有智力障碍的患者；③有其他严重并发症患者，如呼吸衰竭、心肾衰竭、严重糖尿病、原发性高血压等；④对针刺不耐受者。

1.3 治疗方法 入组后予常规治疗，包括降压、降糖及调脂，根据患者情况予抗血小板聚集药物，改善脑循环及营养神经药物等对症治疗，并予基础康复治疗，治疗期间防止并发症发生。

1.3.1 对照组 予逐瘀逍遥汤。药物组成：柴胡10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，枳壳10 g，当归12 g，白芍15 g，合欢花15 g，茯苓15 g，甘草6 g，白术12 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服，连续服用1个月。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用针刺四关穴治疗。患者仰卧位，酒精消毒穴位，使用一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司 ，0.25 mm×40 mm)直刺约17～26 mm，行提插泻法，留针30 min后起针，针刺结束。每日1次，连续治疗6 d后休息1 d，1周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①治疗前后对2组患者进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分[8]。8～16分为轻度抑郁，17～23分为中度抑郁，24分以上为重度抑郁。HAMD评分越高说明患者抑郁程度越严重。治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估2组患者神经功能缺损情况[9]，NIHSS评分越高说明患者神经功能缺损越严重。②记录2组患者治疗过程中出现的不良反应。

1.5 疗效标准 根据HAMD评分减分率进行临床疗效评定，HAMD评分减分率=(治疗前HAMD评分-治疗后HAMD评分)/治疗前HAMD评分×100%。痊愈：HAMD评分减分率≥75%，临床症状完全消失，且工作、生活不受影响；显效：50%≤HAMD评分减分率<75%，临床症状基本消失，但工作、生活能力达不到病前水平；有效：30%≤HAMD评分减分率<50%，临床症状减轻或部分消失，但工作、生活能力较差；无效：HAMD评分减分率<30%，临床症状无改善或改善不明显[10]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率95.0%(57/60)，对照组总有效率85.0%(51/60)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后HAMD评分、NIHSS评分比较 2组治疗后HAMD评分、NIHSS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后治疗组HAMD评分、NIHSS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后HAMD评分、NIHSS评分比较 分，

2.3 2组不良反应发生情况比较 2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨论

PSD是卒中常见并发症之一，患者多表现为情绪低落，对周围事物不感兴趣，或产生自残、自杀想法，严重影响健康[11]。根据不同的诊断评估方法发现PSD患病率达25%～79%[12]。PSD的机制可能为：发生卒中后患者的神经功能遭受一定损害，去甲肾上腺素和5-羟色胺等损伤，导致递质数量下降，从而引起抑郁；患者发生卒中后失去了正常生活能力，较之前的生活发生了很大变化，同时对于家庭来说增加了经济负担，各种因素结合使患者产生抑郁[13-15]。临床常规治疗采用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，但效果并不显著，且存在禁忌证多、不良反应明显的缺点，并且具有一定成瘾性[16]。

卒中患者病情久，从而导致身体虚弱，再加上患者可能出现口眼斜、偏瘫等症状，因此情志不舒导致肝气郁结。从中医学角度分析，该症状属郁证范畴，多由情志不遂导致肝气不舒，气机郁滞，脏腑功能失调所致[17]。逍遥散具有调和肝脾、疏肝解郁、养血健脾功效，主治肝郁血虚脾弱症，是目前中医治疗抑郁症的首选方药[18]。血府逐瘀汤具有活血化瘀、行气止痛功效，祛瘀与养血同施，为中医常用活血行气剂[19]。将两方合用并适当加减成为逐瘀逍遥汤治疗PSD，具有疏肝解郁、理气畅中、祛瘀止痛功效。逐瘀逍遥汤中柴胡辛开苦泄，性微寒，可疏肝解郁，升举清阳；川芎辛散温通，行气活血，祛风止痛，配伍柴胡解肝经之郁滞，共为君药。白芍养血柔肝，养血敛阴，平抑肝阳；枳壳苦辛降泄，善理气宽中；当归补血活血化瘀；红花、桃仁活血祛瘀，与当归、川芎相须为用，滋养阴血且活血祛瘀而不伤正，共为臣药。白术益气健脾，燥湿利水；茯苓甘淡而平，健脾利湿；合欢花解郁安神，以上三药共为佐药。甘草健脾益气，调和诸药，为使药。诸药相合，共奏疏肝解郁、理气畅中、祛瘀止痛之功。

由于肝气郁结、气血郁滞是PSD的重要病机，故本研究除运用逐瘀逍遥汤治疗外，联合使用针刺四关穴治疗。《针灸大成》提到“四关四穴，即两合谷，两太冲是也”，《经穴性赋·气门》指出“合谷泄肺气之郁结”。合谷为手阳明大肠经原穴，偏于行气。太冲为足厥阴肝经原穴，偏于调血。一阳一阴，一气一血，两穴相合，相互制约，相互为用，气血阴阳同调，改善PSD症状。相关文献报道，针刺四关穴能一定程度上调节情志，具有疏肝解郁功效[20-21]。

本研究结果显示，治疗组总有效率95.0%(57/60)，对照组总有效率85.0%(51/60)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。2组治疗后HAMD评分、NIHSS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后治疗组HAMD评分、NIHSS评分均低于对照组(P<0.05)。提示逐瘀逍遥汤联合针刺四关穴治疗PSD，可有效改善患者抑郁症状，并对患者神经功能恢复有一定作用，进而可能提高患者日常生活能力。研究期间， 2组患者均有恶心呕吐、头晕、腹泻等不良反应发生，但不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明逐瘀逍遥汤联合针刺四关穴治疗PSD，不会增加患者不良反应，具有良好的安全性。

综上所述，逐瘀逍遥汤联合针刺四关穴治疗PSD效果良好，可改善患者神经功能、抑郁状态，安全性高，有一定临床推广价值。