肝脏膜结构再认识及在腹腔镜肝切除术中的应用

2022-02-15肖亮周乐杜

中国普通外科杂志 2022年1期

肖亮，周乐杜

（中南大学湘雅医院肝脏外科，湖南长沙410008）

人体解剖知识的丰富与积累是现代外科学诞生的必备条件之一。虽然早在1888年就实施了第1 例肝脏部分切除手术，但是，当时对肝脏精细解剖认识不足，止血技术不完善，肝切除手术病死率极高，使得肝脏外科长期处于停滞状态。直至10年后，人们才发现左右肝的分界线—Cantlie 线，之后便开始了解剖学和外科学结合不断推动肝脏外科发展的历程。目前广泛采用的肝脏八段划分法由Couinaud 在1954年提出，吴孟超院士在同期也提出了经典的“五叶四段法”，对于临床肝切除均具有重大的指导意义[1-2]。加上入肝血流阻断技术和低中心静脉压技术的普及[3-8]，使得肝脏切除术逐渐得以普及，安全性得到极大提高。近30年来，伴随着微创外科和精准外科的兴起，腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）的安全性和有效性已经得到公认[9-11]。目前，优秀的外科医生们已经可以实施各肝段甚至亚肝段的腹腔镜下解剖性肝切除（anatomic laparoscopic hepatectomy，ALH）。ALH 要求离断目标肝段或肝叶的肝蒂并在肝断面显露出标志性的肝静脉主干[12-16]，在这一过程中，以往未引起广泛关注的肝脏膜结构，如Laennec膜、肝板系统等，被发现将其合理利用能够更便利、精准地解剖肝内、外脉管，定位切肝平面，减少术中出血，使得肝脏膜结构的研究与应用迎来了一个全新的局面。本文重点阐述这一方面的内容。

1 Glisson鞘膜及其临床应用

Glisson 鞘膜是被覆于门静脉，肝动脉和胆管表面的纤维结缔组织膜，为外科医师所熟知。它起于肝十二指肠韧带，延伸于肝实质内的脉管表面。在行半肝或肝叶解剖性切除时，在肝外将Glisson 鞘打开，单独游离出其中的肝动脉，门静脉和胆管（门脉三联结构）予以结扎或离断，从而在肝表面显示出缺血线，此即“鞘内解剖法”（图1A）。而在Glisson 鞘外将其中的门脉三联结构整体游离、结扎或离断，也可在肝表面显示出缺血线，此即“鞘外解剖法”（图1B）。后者即是对肝蒂膜结构—Glisson 鞘的巧妙利用，它以Takasaki教授[17-18]的“肝蒂横断式肝切除法”为代表，具有简化术中操作，节省手术时间，减少术中出血量的优势，已被临床广泛采用并逐步成为主流[19-22]。

2 Laennec膜及其临床应用

Laennec 膜早在1802年就已被发现，它不同于包裹肝脏的脏层腹膜—肝包膜，但在现代外科学尚未诞生的19 世纪初，并未引起重视。直到200年后，学者们才通过组织学研究证实了Laennec 膜是紧密附着在肝实质表面的纤维结缔组织膜，它将肝实质与肝包膜、Glisson 鞘膜、肝脏门板系统、肝静脉和肝后下腔静脉隔开，形成了许多天然的解剖间隙，成为“肝脏膜性切除”的理论基础[23]。具体而言，循Laennec 膜与周围组织的潜在间隙进行解剖，能够更安全、快速地将肝蒂、肝静脉、下腔静脉与肝实质分离[24-25]。例如腹腔镜下解剖性VII 段切除（图2A-D），通常分为两大步骤：⑴在Rouviere 沟中解剖出右后叶肝蒂，循右后叶肝蒂解剖出VII 段肝蒂分支，将其夹闭以在肝表面标记出VII 段范围。⑵循VII 段缺血线逐步解剖出右肝静脉，直至肝实质完全离断。在上述过程中，初学者往往难以准确、安全地解剖肝蒂，尤其是通过远端分支逆行找到右肝静脉主干，由于静脉壁薄，常发生难以控制的出血。而巧妙利用Laennec 膜/Laennec 间隙进行解剖，则可快速探查肝内脉管走行，便于指导切肝平面，提高手术安全性（图2B-D）。在解剖性半肝切除术中，也可使用上述方法寻找中肝静脉主干（图2E-F）。另外，在累及尾状叶腔静脉旁部的肿块切除中，打开脏层腹膜进入Laennec 膜与肝后下腔静脉之间的潜在间隙，紧贴肝实质表面的Laennec 膜解剖，也能很方便、安全地显露肝短静脉（图2G-H）。

3 肝板系统及其临床应用

肝板系统（liver plate system）主要由4 个部分组成：肝门板、胆囊板、脐静脉板和与之相连的Arantian 板（正是这些纤维结缔组织形成的“门板”遮挡了Glisson 鞘，让我们无法直接看到肝门部的左、右肝蒂及其一级分支）。其中，肝门板位于中间，其上界为肝脏IVb 段，下方延续为肝十二指肠韧带，其右上方移行为胆囊板，左侧移行为脐静脉板，并在左上方Arantian 板相连，向第二肝门方向走行于左肝静脉根部。熟悉并巧妙利用这些门板结构与肝蒂的解剖关系，有助于快速解剖出肝蒂，依“肝蒂优先法”行ALH[12]。

肝门板是呈冠状位覆盖在左、右肝管汇合部上方增厚的纤维结缔组织（图3A-B）。在实施腹腔镜下半肝切除术时，用分离钳将其与肝实质表面的Laennec 膜轻轻推开（图3C），即可显露其后方的左、右肝蒂（图3D），进而有利于标记脏面的半肝分界线（图3E），指引后续的肝实质离断方向（图3F）。脐静脉板一端与肝圆韧带相延续，另一端与肝门板和Arantian 板相延续，为包绕左肝蒂及其一级分支的纤维结缔组织（图3G）。在实施解剖性II，III，IVa 或IVb 段切除时，可于肝脏脏面打开脐静脉板，即可显露起深面的相应段肝蒂用于结扎，以在肝表面显露相应的肝段范围。但笔者体会，在行左肝外叶（II+III）或左肝内叶（IVa+IVb）切除时，脐静脉板入路不如肝实质解剖优先法简便[26-27]。Arantian 板实际上为成年人退化的脐血管形成的纤维结缔组织，其两端分别连接左侧门静脉角部和左肝静脉根部汇入下腔静脉处，与肝胃韧带相延续，将左肝外叶与Spigel 叶隔开（图3H）。因Arantian 板和左肝静脉关系密切，可通过它在肝脏背侧来寻找左肝静脉与中肝静脉，再沿中肝静脉主干顺行解剖肝实质，达到切除左半肝的目的，此即为“背侧入路”左半肝切除，相对于传统的“腹侧入路”能在解剖少量肝实质的前提下，迅速找到中肝静脉主干，有利于指导切肝平面[26-27]。胆囊板右侧包裹右肝蒂（其中右前叶肝蒂位于胆囊板头侧的深面，右后叶肝蒂进入Rouviere 沟）并延续为肝内Glisson 鞘。在行腹腔镜下右肝前叶切除时（图4A），将胆囊板与覆盖在肝实质表面的Laennec 膜轻轻推开，进入两者之间的潜在间隙，游离至肝门板处，即可方便快捷地显露右前叶肝蒂（图4B）。此入路被称为“胆囊板入路”，已逐渐被临床采用（在解剖过程中，胆囊板与肝实质之间有些穿支血管，可予离断）。而且，在切除右肝前叶后，可保留与肝脏分离的无病变胆囊，达到“保胆取瘤”的目的。据笔者观察，上述经“胆囊板入路”右肝前叶切除术后，并未增加胆囊炎的发生风险，当然，其长期效果尚待进一步临床研究的观察。