机器人辅助与腹腔镜肝切除治疗肝脏肿瘤疗效与安全性的Meta分析

郭毅，王磊，刘康伟，李鑫垚，彭慈军

（遵义医科大学附属医院 肝胆胰外科，贵州遵义563000）

近年来，机器人辅助腹腔镜肝切除（robotassisted laparoscopic hepatectomy，RALH） 已经成为传统腹腔镜肝切除（laparoscopic hepatectomy，LH）的一种潜在替代方案。目前机器人手术平台的优点包括三维可视化和改进的器械灵活性，这可能有助于复杂的肝脏解剖和外科重建。此外，使用符合人体工程学的手术控制台可能会减轻外科医生在复杂且时间较长手术过程中的疲劳，以及更容易控制出血[1]。RALH 克服了LH 的一些技术限制，如震颤抑制、EndoWrist 运动等，同时极大地提高了肝切除手术的灵活性和精确度[2-3]，并且可以提供放大的手术视野和三维视野，便于体内缝合和精细的组织解剖。然而，RALH 的成本高、机器故障率高等局限性阻碍了它的推广。虽然有关于RALH 与LH 在肝脏肿瘤的Meta 分析，但这些文章只包括2018年前发表的研究，最重要的是，他们的发现仍然存在争议。例如，Guan 等[4]结果显示，与LH 相比，RALH 的术中出血量更高；而Qiu等[5]则认为，两组术中出血量无显著差异。同时近年来随着一些新研究的发表，使用机器人方法进行肝脏切除是否会优于传统的腹腔镜技术仍有待确定[6]。因此，有必要进一步更新Meta 分析，以全面评估和比较RALH 与LH 的临床疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 文献检索

通过全面检索PubMed、 Embase、 Web of Science、Cochrane Library、Clinical Trial、中国知网、中国生物医学文献、维普和万方数据库。从2000年1月—2021年2月关于比较RALH 和LH 治疗肝脏肿瘤患者的对照研究。该检索过程符合PRISMA 原则[7]。英文检索词包括：Robotics；Computer-Assisted；Laparoscopy； Hepatectomy； Liver Resection； Liver Surgery；Liver Neoplasms。中文检索词包括：机器人；计算机辅助；腹腔镜；肝切除术；肝脏肿瘤；人工智能技术。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴包含比较RALH 与LH 的研究；⑵研究中至少包含一项可用于合并的结局指标；⑶如果对同一人群进行了多次研究，则只保留最新的研究；⑷本研究无语言限制。排除标准：⑴活体供体移植肝切除术除外；⑵个案报告、会议摘要、动物实验；⑶无法获取全文。

1.3 数据提取

由2 名作者（王磊、刘康伟）从每项研究中提取并总结相应数据：第一作者、年份、国家、研究设计、样本量及结果指标，其中包括：⑴术中结局指标：手术时间、术中失血量、术中输血率、术中中转率、肝门阻断率；⑵术后结局指标：术后并发症、术后住院时间、病死率、总费用；⑶病理结果指标：R0切除率、R1切除率。此外，如果从原始文章中提取的信息不准确或缺失，就试图联系相应的研究作者，以保证数据的准确性。

1.4 质量学评价

由2 名作者独立评估所有纳入研究的方法学质量。采用Cochrane 合作公司推荐的风险评估工具—纽卡斯尔渥太华量表（NOS）[8]来评估非随机对照研究的质量。包括以下3 个因素：研究对象的选择、研究群体的可比性和结局评估。该评分系统获得的最大分数为9 分，如果分数＞5 分，表明该研究方法质量较高。

1.5 统计学处理

使用RevMan 5.3 进行统计学分析，对于连续性变量和二分类变量分别采用均数差（MD）及相对危险度（RR） 为效应指标计算它们的合并值及95%可信区间（CI）。用χ2检验和I2分析异质性。如果I2＞50%，表明研究之间具有显著的异质性，通过分析异质性来源，如无明显临床异质性，则采用随机效应模型；否则，使用固定效应模型。敏感度分析通过去除一项研究并重复Meta 分析来评估。发表偏倚根据漏斗图进行评估。

2 结 果

2.1 检索结果、纳入研究特征及质量学评价

共检索出820 篇文献，经过纳入与排除，最终30 篇[9-38]回顾性队列研究被纳入（英文29 篇，中文1 篇），共3 480 例患者（RALH 组1 332 例，LH 组2 148 例）。文献筛选流程见图1，文献基本特征见表1，质量评价结果见表2，NOS 评分均＞5 分。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 The basic characteristics of included studies

表1 纳入文献的基本特征（续）Table 1 The basic characteristics of included studies(continued)

表2 纳入研究NOS量表质量评分Table 2 The quality score evaluated by NOS of the included studies

表2 纳入研究NOS量表质量评分（续）Table 2 The quality score evaluated by NOS of the included studies(continued)

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间 25 项研究[10-11,13,15-21,23-36,38]报道了手术时间，包括2 338 例患者，各研究有明显异质性（P＜0.000 01，I2=90%），因此采用了随机效应模型。结果表明，RALH 组的手术时间明显长于LH 组（MD=45.66，95%CI=26.60～64.72，P＜0.000 01）（图2）。

2.2.2 术中出血量 20 项研究[10-11,16-17,19-22,24-28,30-36]报道了术中出血量，包括1 963 例患者，各研究有明显异质性（P＜0.000 01，I2=79%），因此采用了随机效应模型。结果表明，RALH 组与LH 组术中出血量差异无统计学意义（MD=0.90，95%CI=-33.96～35.75，P=0.96）（图3）。

2.2.3 术中输血率 14 项研究[9,14-15,17-21,23-24,26,30-31,37]报道了术中输血率，包括1 347 例患者。由于各研究无明显异质性（P=0.23，I2=20%），因此采用了固定效应模型。结果表明，RALH 组的术中输血率明显高于LH 组（RR=1.88，95%CI=1.30～2.71，P=0.000 7）（图4）。

2.2.4 中转率 23 项研究[9-11,14-15,17-18,20-22,24-27,29-35,37-38]报道了中转率，包括2 280 例患者。RALH 组被转化为腹腔镜手术或开放手术，而LH 只是被转化为开放手术，各研究无明显异质性（P=0.02，I2=43%），因此采用了固定效应模型。结果表明，RALH 组的中转率 低 于LH 组（RR=0.66，95%CI=0.50～0.86，P=0.002）（图5）。

2.2.5 肝门阻断率 6 项研究[15,18,22,24,32,38]报道了肝门阻断率，包括433 例患者。各研究有明显异质性（P=0.000 2，I2=79%），因此采用了随机效应模型。结果表明，RALH 组与LH 组肝门阻断率差异无统计学意义（RR=2.20，95%CI=0.51～9.52，P=0.29）（图6）。

2.2.6 术后并发症 27 项研究[9-11,13,15-16,18-38]报道了术后并发症，包括2 513 例患者。各研究无明显异质性（P=0.30，I2=11%），因此采用了固定效应模型。结果表明，RALH 组与LH 组术后并发症差异无统计学意义（RR=1.00，95%CI=0.84～1.18，P=0.97）（图7）。

2.2.7 术后住院时间 22 项 研究[11-13, 16-17, 19-28, 30, 32-36, 38]报道了术后住院时间，包括2 819 例患者。各研究有明显异质性（P＜0.000 01，I2=86%），因此采用了随机效应模型。结果表明，RALH 组与LH 组术后住院时间差异无统计学意义（MD=-0.06，95%CI=-0.46～0.34，P=0.77）（图8）。

2.2.8 病死率 7 项研究[9,12-13,27,30-31,33]报道了病死率，包括1 384 例患者。各研究无明显异质性（P=0.66，I2=0%），因此采用了固定效应模型。结果表明，RALH 组与LH 组病死率差异无统计学意义（RR=0.57，95%CI=0.22～1.46，P=0.24）（图9）。

2.2.9 总费用 3 项研究[17,26,36]报道了总费用，包括262 例患者。各研究无明显异质性（P=0.21，I2=35%），因此采用了固定效应模型。结果表明，RALH 组的总费用高于LH 组（MD=0.51，95%CI=0.44～0.57，P＜0.000 01）（图10）。

2.2.10 R0切除率 7 项研究[11,15,20,24-26,33]报道了R0切除率，包括738 例患者。各研究无明显异质性（P=0.08，I2=46%），因此采用了固定效应模型。结果表明,两组的R0切除率差异比较无统计学意义（RR=0.97，95%CI=0.92～1.02，P=0.19）（图11）。

2.2.11 R1切除率 7项研究[15,21,23-24,27,30,32]报道了R1切除率，包括738 例患者。各研究无明显异质性（P=0.70，I2=0%），因此采用了固定效应模型。结果表明，RALH 组与LH 组R1切除率差异无统计学意义（RR=0.86，95%CI=0.51～1.44，P=0.55）（图12）。

2.3 敏感度分析

具有异质性显著的结局指标（手术时间、术中出血量、肝门阻断率、术后住院时间、恶性肿瘤率）进行敏感度分析，采用逐一排除研究的方法，剔除权重最轻、最重或者标准差变化较大的研究，以检验相关结果的稳定性。结果显示，在排除的过程中每组异质性变化不明显，没有检测到导致异质性的来源，并且该方法不会改变最初总体分析的结果。

2.4 发表偏倚分析

根据术后并发症绘制的漏斗图观察发表偏倚，图像两侧基本对称， 表明无明显发表偏倚（图13）。

3 讨 论

尽管LH 已有近30年的历史，但对文献的回顾发现，其仍然受其固有的局限性，如活动范围有限、生理性震颤放大、可视化效果不佳、难以在某些部位缝合以及学习曲线陡峭等[39]。随后，21 世纪初RALH 的出现弥补了这些缺陷，尽管它在肝切除术中的作用以及与LH 相比的潜在益处仍有待确定[40]，但因其三维视觉、震颤抑制、手术器械的精确度和较高的清晰度等优势，故有可能导致与腹腔镜手术类似甚至更好的术后结果[16]。本研究目的是评估这两种手术方式的有效性和安全性，并为临床实践提供更令人信服的证据。同时此项Meta 分析收集了目前最多的已发表文章。结果显示，在术中出血量，术后并发症，术后住院时间、病死率、肝门阻断率、恶性肿瘤率、R0及R1切除率的比较，两组的结果相似，分析表明，由于机器人手术目前只是腹腔镜手术的延伸，大量围手术期结果差异存在争议，肝胆外科专家在进行两种不同方式手术的结果相似，故两者的围手术期结果未来有待进一步进行大样本量的随机对照试验，并进行长期随访，以解决这些争议。值得注意的是，与LH 组相比，RALH 组的中转率显著降低，手术时间、术中输血率和总费用显著增加。这些结果与以往相关的Meta 分析并不完全一致，笔者认为，本Meta 分析结果更加可靠，因为纳入了更多高质量的研究，而且纳入的研究质量由NOS 量表进行了严格的评估。

在手术时间方面，RALH组明显长于LH组[41]。但是，随着肝胆外科医生在机器人辅助技术方面的不断提高，手术时间将大大缩短。研究[42]表明，RALH 更多应用于大范围的肝切除，故手术难度较大，导致了手术时间的延长，这与本Meta 分析结果相一致。此外，术前组装机器人系统所需的时间占手术总时间的很大比例。幸运的是，达芬奇机器人系统最新一代机器人大大简化了组装，进一步减少了操作时间[43]。Boggi 等[44-45]也都表明机器人辅助可以安全地用于大范围肝切除术，但未来需要进一步聚焦于这个主题的随机对照试验。同时Tsung 等[33]的研究表明，手术时间可以随着其操作经验的增加而逐渐缩短。因此，进一步探索如何缩短RALH 的手术时间，以突出该技术在肝切除术中的优势尤为有利。

在术中的出血量和输血率方面，尽管RALH 组和LH 组的术中出血量比较无差异，但RALH 组的输血率明显高于LH 组。这一结果不容易解释，可能反映了不同地区在运营管理方面的不同政策。但是，所有纳入的研究都没有报道输血原理，因此，不能调查不同研究中的输血原理是否相似。据相关文献表明，在机器人手术中，由于仿真手腕（EndoWrist）手术器械具有7 个自由度，出血可以更容易和自由地控制。然而，这些优势在本研究中并没有体现出来。近期有研究[46]显示，输血增加了肿瘤患者肝切除术后的并发症发生率，降低了无病生存率，此外，输血会增加术后复发风险。因此，降低术中输血率是机器人辅助外科发展的重要内容。

在中转率方面，本研究结果显示，RALH 组的明显低于LH 组。这可能是因为机器人辅助系统提供了更大、更清晰的三维视野，让肝胆外科医生可以清楚地识别解剖结构，以及更精确地解剖。另一个发现是，RALH 组的总费用明显更高。机器人技术在国内外领域中的优势已经突显，但从经济学角度考虑到因其价格昂贵，限制了其在我国的推广。故在未来机器人技术的发展中，应在对其价格不断调控的基础上，同时对其设备不断深入地掌握，外科微创手术的适应证将可能在原基础上进一步扩展，机器人的临床应用占比也将不断得到提升。据我们所知，机器人辅助系统需要更高的设备成本和年维护费[10]，故制约了其应用和推广，此外，医疗保险无法覆盖的高昂费用也在一定程度上限制了机器人辅助手术的进一步发展[47]。因此，降低成本和引入保险范围是促进机器人辅助手术在临床实践中广泛应用的极其重要的措施。研究[48]表明，未来几年，新机器人系统的开发将增加市场竞争，从而降低机器人手术的总体成本，最终使患者更容易获得机器人手术的机会，同时也侧面反映出机器人系统将在技术上变得更加先进，未来将可能更好地应用于临床。因此，为了广泛推广机器人手术在临床实践中的应用，特别是在中国这样人口众多的发展中国家，降低成本和引入保险范围就显得尤为重要。

笔者认为尽管RALH 的使用增加了一系列的成本，但根据目前相关围手术期结果显示，减少了患者住院时间、术后并发症等，总体上反而缩短了患者的总成本费用。从我国目前的医疗体制来看，每一项费用的增加，都将对患者造成一定的经济负担。故在未来进行复杂肝脏肿瘤的微创手术时，对于选择RALH 或LH 时，有必要进行成本效益的分析并建立一套合理的评估系统。RALH 的下一个挑战是使其操作标准化和对年轻肝胆外科医生的系统培训，同时为了进一步推广这一手术操作，近期必须建立培训体系。此外，随着计算机技术、光学、机械制造、材料科学等学科的发展，实时三维图像重建、触觉反馈系统有望应用于机器人手术中，以提高手术的安全性和有效性。

本Meta 分析中，有几个限制是应该考虑的。首先，目前还没有比较这两种方法的前瞻性随机对照试验，分析是基于回顾性队列研究，可能容易出现纳入研究固有的选择偏差，这可能反映出RALH 仍处于学习曲线的早期阶段。其次，纳入的研究大多是关于RALH 和LH 在各种肝脏肿瘤患者中的临床转归情况，无法获得足够的信息来评估其远期预后。最后，手术时间、术中出血量等预后具有高度异质性，这可能与不同类型的肝切除和肿瘤的位置有关，虽然进行了敏感度分析，但结果仍具有高度的异质性。未来，需要进行更多大样本量的随机对照试验，并进行长期随访，以解决这些争议，才能真正评估机器人辅助肝切除术的优势。

综上所述，目前的证据仅能表明RALH 在治疗肝脏肿瘤方面与LH 具有相似的疗效及安全性，同时也表明RALH 是依然处于发展中的过程，而不能立即取代LH。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。