病理性瘢痕的治疗现状及研究进展

毛姝然　肖志波

[摘要]病理性瘢痕主要包括瘢痕疙瘩和增生性瘢痕两种类型，其发病机制尚不明确，目前治疗病理性瘢痕的主要方式包括手术治疗和非手术治疗两种。手术切除治疗病理性瘢痕是最传统和直接有效的手段，以往的非手术治疗主要包括激光疗法、放射疗法、冷冻疗法、压力疗法、皮质类固醇瘢痕内注射等，它们都具有其独特的治疗意义。最新研究显示，脂肪移植，A型肉毒毒素注射以及微针疗法对病理性瘢痕有一定的治疗效果。目前，虽然没有明确的治疗标准，但大量的研究数据证实，综合治疗的效果优于单一的治疗手段。根据最新的临床研究，在非手术治疗中，A型肉毒毒素联合皮质类固醇药物治疗病理性瘢痕的效果最佳。但为了达到更满意的治疗效果，仍需要探索更佳的治疗方法。

[关键词]皮肤;病理性瘢痕;瘢痕疙瘩;增生性瘢痕;伤口愈合

[中图分类号]R619+.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）01-0181-03

Treatment Status and Research Progress of Pathologic Scars

MAO Shuran，XIAO Zhibo

（Department of Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150000，Heilongjiang，China）

Abstract： Pathological scar mainly includes keloid and hypertrophic scar，and its pathogenesis is not completely clear.At present， the main ways to treat pathological scars include surgical treatment and non-surgical treatment.Surgical resection of pathological scar is the most traditional and effective method. The previous non-surgical treatment mainly includes laser therapy， radiation therapy， cryotherapy， pressure therapy， corticosteroid injection into scar and so on. All of them have their unique therapeutic significance. Recent study shows that，fat transplantation， botulinum toxin type A injection and microneedle therapy are effective in treating pathological scars.Although there is no clear standard of treatment at present， a large number of research data confirm that the effect of comprehensive treatment is better than that of single treatment.According to the latest clinical studies， botulinum toxin Type A combined with corticosteroids is the most effective non-surgical treatment for pathological scars.In order to achieve a more satisfactory therapeutic effect， we still need to explore better treatment methods.

Key words： skin; pathological scars; scars; hyperplant scars; wound healing

人類的皮肤是由表皮、真皮、皮下脂肪和皮肤附属物（包括毛囊和皮脂腺）组成的复杂器官，是人体的外部屏障。皮肤可以让人类免受紫外线的穿透，减少有害病原体的入侵，以及保护皮下底层组织和器官[1]。皮肤作为人体免受外界环境影响的屏障，不可避免地会受到损害，因此伤口愈合是多数人都会经历的过程。

伤口愈合的过程是动态且复杂的，分为炎症期、增殖期和重塑期三个阶段[2]。在成熟哺乳动物中，炎症期在伤口损伤止血或者清除坏死组织及异物后立即开始。增生期在损伤后几天开始，一般会形成一个不成熟的瘢痕，它是高度血管化的，由紊乱的Ⅲ型胶原组成。重塑阶段从损伤后的几个月开始，持续时间长达一年，逐渐形成一个成熟的瘢痕，此时瘢痕血管较少，由规则的I型胶原组成[3]。

在病理性瘢痕中，常常出现协调伤口愈合的细胞因子表达紊乱。与生理性瘢痕相比，细胞因子中促进成纤维细胞增殖、沉积细胞外基质的因子表达相对较多，而促进细胞凋亡的因子表达相对较少，因此会导致细胞外基质过度沉积，并形成异常增大的瘢痕[7-9]。病理性瘢痕不仅会对患者的身体造成诸如瘙痒、疼痛甚至是瘢痕挛缩后的活动性降低和功能障碍等不良影响，也会让患者产生以焦虑、抑郁为主的心理健康问题[3]。所以，病理性瘢痕患者往往在生理和心理上都经受着巨大的痛苦。

病理性瘢痕主要形成两种不同类型的纤维化皮肤疾病，即增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。增生性瘢痕是凸起的，呈现红斑状及瘙痒状改变，且只局限在伤口边缘以内，不向外扩增，常见于关节处以及其他暴露的能够拉伸的区域。伤口出现后4～12周内增生性瘢痕增长迅速，随着时间的推移，瘢痕逐渐趋于成熟和扁平。瘢痕疙瘩也是凸起的，可突出于伤口边缘，通常出现于缺乏毛囊的皮肤部位，即颈部、胸部、上背部，耳部以及腹部。可在伤后数年出现，相比于增生性瘢痕，其发展速度更加缓慢，几乎不会消退，增长方式与良性纤维增生性肿瘤增长方式相似[10-11]。在亚洲及非洲人种中瘢痕疙瘩更易出现，并且，瘢痕疙瘩有强烈但特征不明显的遗传倾向[9]。

1  瘢痕的治疗

1.1 手术治疗：常见的手术方法有瘢痕切除缝合、皮片移植、皮瓣移植、皮肤磨削术等。瘢痕切除缝合过程中，原则上应尽可能切除全部瘢痕，然后，直接缝合或者通过Z成形术或者其他成形术进行缝合。如果瘢痕面积过大，不能直接修复缝合，可以根据部位或者瘢痕厚度选择适合的手术治疗，例如皮片移植、皮瓣移植。理论上来说皮瓣移植要好于皮片移植，此类手术较明显较快地去除了瘢痕，操作简单，但瘢痕疙瘩术后复发率较高。

1.2 非手术治疗：非手术治疗方法主要为激光疗法、放射疗法、冷冻疗法、脂肪移植、压力疗法、糖皮質激素瘢痕内注射、A型肉毒毒素、5-氟尿嘧啶、硅凝胶制剂及微针疗法等。

1.2.1 激光疗法：目前用于治疗瘢痕的激光有很多种，根据治疗时期的不同可以分为增生期、消退期、成熟期三种，且各期治疗原理也并不相同。增生期作用原理主要是抑制瘢痕血管生成;消退期作用原理主要是抑制纤维组织增生，促进细胞凋亡;成熟期作用原理是去除凸起瘢痕组织，促进胶原蛋白增生;临床治疗的瘢痕患者多处于瘢痕成熟期，主要是表浅的瘢痕，使用的激光有YAG激光、超脉CO2激光等。目前新型的点阵激光技术由于其峰值能量大，热损伤小，对其他周围组织损伤较小，所以极少造成并发症。新型点阵激光被应用于临床以来，取得了令人满意的治疗效果。

1.2.2 放射疗法：放射疗法可抑制瘢痕疙瘩的生长并减轻患者的不适症状，如疼痛瘙痒等。放射疗法可以作为手术切除后的辅助治疗，也可作为单独的治疗方法用来治疗瘢痕疙瘩的生长。放射疗法临床上常用于预防瘢痕疙瘩术后的复发，目前常用的射线源为浅层X射线和β射线，常用照射剂量一般为15～20 Gy，放疗时间可选择术后即刻（<4 h）、术后24～48 h和术后7～10 d。目前主张术后24 h内进行首次放疗，每天照射一次，持续2周，符合小剂量、长时间的治疗原则。

1.2.3 冷冻疗法：冷冻技术治疗瘢痕是利用低温作用于病变组织，使之发生坏死，从而达到治疗目的。在局部低温冷冻环境下，组织内外形成冰晶，促使细胞脱水、皱缩，细胞膜的类脂蛋白复合物变性，从而起到修复瘢痕平复皮肤表面的作用。冷冻法治疗瘢痕，一般根据具体情况不同需要多次治疗，治疗间隔时间因个人情况不同而存在差异。冷冻源一般采用液氮，它具有无毒、温度恒定可控（-195℃）、安全、性能稳定、来源广泛等特点。常与其它治疗方法联合应用，其效果要优于单一治疗。

1.2.4 脂肪移植：脂肪移植是近年来治疗病理性瘢痕较为流行的方法，自1980年以来，自体脂肪移植在整形外科中的使用逐年增长，脂肪移植起初常被用于面部及乳房的填充。近年来，该方法已被证实可以抑制瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕的形成，最新的研究表明：在具有病理性瘢痕的部位进行自体脂肪移植可减少纤维化和疼痛，增加瘢痕收缩区域的移动范围，从而抑制病理性瘢痕组织的生长，达到美学和功能的效果[12-13]。但脂肪移植抑制病理性瘢痕组织生长的作用方式尚不完全明确，它的作用机制有待于进一步实验探究。

1.2.5 压力疗法：压力疗法治疗病理性瘢痕常见的方法是用弹性织物（临床上多为弹力绷带）对伤口部位持续加压包扎，从而达到抑制瘢痕过度增生的效果。主要适用于增生性瘢痕，特别是大面积的增生性瘢痕，也可用于瘢痕疙瘩术后常规加压包扎。它的使用原则可以总结为：一早、二紧、三持久。一早：尽早进行压力疗法，在创面愈合后即开始;二紧：在不影响肢体远端血运的情况下，越紧越好，压力一般为1.33～3.33 kPa（24～30 mmHg）;三持久：即指长期压迫，压迫时间大于3个月，最好大于半年。

1.2.6 糖皮质激素瘢痕内注射疗法：皮质类固醇瘢痕内注射同样是目前国内外治疗瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的常用治疗方法，其治疗效果被广泛认同，常用药物有曲安奈德、康宁克通-A、得保松等。注射前可加入2%利多卡因，缓解注射时的疼痛。

1.2.7 A型肉毒毒素疗法：肉毒杆菌毒素（BTX）是一种来自肉毒杆菌的神经毒素蛋白，BTX可以抑制乙酰胆碱在神经肌肉接头的释放，已经被广泛应用于治疗多种肌肉/神经肌肉疾病，同时也被大量应用于整形与组织工程学相关疾病和研究[14]。除已知对乙酰胆碱释放的影响外，最近的研究证实BTX可以抑制成纤维细胞的过度增殖，从而达到抑制病理性瘢痕形成的效果[15]。虽然BTX治疗病理性瘢痕的机制在某些方面尚不完全清楚，但已有的实验和临床医学研究显示，BTX在治疗病理性瘢痕方面有良好的效果[16-17]。

1.2.8 5-氟尿嘧啶疗法：5-氟尿嘧啶（5-FU）是一种基础抗癌药物，通过抑制胸腺嘧啶核苷合成酶的表达，抑制细胞DNA的复制过程，从而减少细胞增殖;5-FU也可抑制新生血管内皮细胞的作用，从而减少血管的新生[14-15]。1999年，有报道提出5-FU可以安全有效地治疗瘢痕疙瘩，且有报道表明持续低浓度注射5-FU治疗效果明显，复发率较低[18]。

1.2.9 硅凝胶疗法：硅凝胶制剂通过水合和闭塞作用，来减少瘢痕的水分丢失，恢复瘢痕的动态平衡并减少毛细血管充血[6]。毛细血管活性的降低通过作用于皮肤的成纤维细胞的角质形成细胞来减少胶原蛋白的沉积。硅凝胶制剂可以用来改变瘢痕的特征，例如：弹性、颜色、硬度、延展性、高度及光滑度等。

1.2.10 微针疗法：微针是一种新型非手术治疗方法，运用微针滚轮刺激皮肤，形成大量微细管道，令活性成分有效渗入皮肤。细微滚动针刺同时，还能刺激真皮层胶原蛋白及成纤维细胞的增生。微针通常于萎缩性瘢痕如痤疮性瘢痕中表现出良好的治疗效果，目前有证据表明，结合硅胶可以在短期内改善增生性瘢痕的外观[19-20]。

1.3 联合治疗：联合治疗是指手术治疗结合一种或多种非手术治疗，或者联合两种或两种以上非手术治疗。临床证据表明，手术治疗联合冷冻疗法，压力疗法的效果优于单独手术治疗。最新研究表明非手术治疗中A型肉毒杆菌毒素联合皮质类固醇药物的效果优于单独应用皮质类固醇药物[2]。联合治疗在各种治疗瘢痕形成的研究实验中，均可以明显减少病理性瘢痕复发率[21]。因此，联合治疗是治疗病理性瘢痕切实可行的治疗手段，并且更新的联合治疗方法仍在被不断的发现与使用。

2  瘢痕的预防

目前，瘢痕的治疗并不能完全满足人们的需求，并且难以完全去除全部的病理性瘢痕，因此预防瘢痕的生成至关重要。对瘢痕预防主要包括瘢痕形成前的预防和瘢痕形成期的预防，目的是尽量减少瘢痕病理性增生的诱发因素，从而减少瘢痕的形成，抑制瘢痕的增生，预防瘢痕增生所导致的形态及功能障碍，以及预防瘢痕增生所造成的心理问题。

瘢痕形成前的预防分为治疗性因素和非治疗性因素。治疗性因素的瘢痕主要是手术切口的瘢痕，即医源性因素。所以在手术时，需要术者严格遵照整形外科基本操作原则，即严格遵照无菌原则，减少損伤原则，消灭死腔、防止血肿，适度张力缝合，无创面遗留，并且要选择合适的手术方法和手术时机。非治疗性因素主要是指意外形成的伤口，如：创伤，烧伤等。这类损伤可能往往较重，创面可能发生感染。所以这类伤口的治疗不仅仅是需要预防瘢痕的发生，更要预防感染，并促进伤口创面早日愈合。

瘢痕形成期的预防，针对的是伤口创面愈合后已经形成的瘢痕，此时的瘢痕应是未成熟的瘢痕。此时治疗的目的是采取有效措施，减慢瘢痕的增生，并度过瘢痕的增生期，进入瘢痕的成熟消退期，转变为成熟瘢痕。主要方法有加压疗法、硅胶疗法、药物疗法、放射疗法、物理疗法及功能康复综合疗法等。临床治疗多选用副作用小方便易行的几种方法综合治疗，效果往往比单一方法治疗效果佳[2]。

3  总结

手术是治疗瘢痕疙瘩最直接的方法，但单次手术复发率极高。通常术后给予冷冻疗法或放射疗法可减少复发率，获得更好的效果。手术治疗联合放射疗法和冷冻疗法效果要优于单次手术治疗。临床大量治疗数据表明，综合治疗效果要优于单一治疗。由于创伤小且操作简单的优点，药物注射被广泛应用到病理性瘢痕的治疗中。临床非手术治疗效果表明A型肉毒毒素联合皮质类固醇药物的疗效最佳。脂肪移植也显示出良好的治疗效果，最新研究表明微针技术也可以改善非萎缩性瘢痕的外观，对病理性瘢痕也可起到一定的治疗作用。

4  讨论

瘢痕不仅可以给患者造成痛、痒、活动受限、功能障碍的困扰，也可对患者的心理产生一定影响，故需要临床医生和患者有早预防、早治疗的意识。目前，病理性瘢痕的病因尚不明确，尽管瘢痕的治疗方式在不断改进，也有大量临床数据显示联合治疗的临床疗效优于单一治疗且复发率更低，值得临床推广，但这些治疗方式并不能完全去除病理性瘢痕的全部不良影响[22]。因此，需要从基础科学方面去探究基因层次的关系，来寻找更有效的治疗靶点。

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[收稿日期]2020-11-03

本文引用格式：毛姝然，肖志波.病理性瘢痕的治療现状及研究进展[J].中国美容医学，2022，31（1）：181-184.