埋线提升在中下面部年轻化中的应用与设计

申五一　甘丽　刘友山　高玲　马钊

[摘要]埋线提升是近年来新兴的面部年轻化微创美容技术，其中使用频率高、技术成熟的领域则是用于中下面部年轻化治疗。因此，笔者就这一技术的发展历史、相关面部解剖要点、设计原则及操作要点进行综述，并进一步对该技术现存的问题和展望进行客观评价。

[关键词]聚对二氧环已酮;埋线提升;面部年轻化;解剖

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）01-0169-04

Application and Design of Thread Embedding in the Rejuvenation of the Middle and Lower Parts

SHEN Wuyi1，GAN Li1，LIU Youshan1，GAO Ling1，MA Zhao1

（1.Department of Plastic Surgery，the Third Affiliated Hospital of Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310009，Zhejiang，China;2.Department of Anatomy，School of Medicine，Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，Henan，China）

Abstract： Thread embedding is the most popular minimally invasive facial rejuvenation technique after injection cosmetology. Among them， the frequently used and mature area is for the treatment of middle and lower face rejuvenation. Therefore， the author believes that it is necessary to review the development history of this technology， relevant facial anatomy points， design principles and operating points， and further objectively evaluate the existing problems and prospects of this technology.

Key words： poly-p-dioxyclohexanone（PPDO）; thread lift; facial rejuvenation; anatomy

1907年，单纯面部皮肤梭型切除提升除皱术（第一代除皱术）被提出，1974年，Skoog提出了浅表肌肉筋膜系统（Superficial musculoaponeurotic system，SMAS）的概念并开创第二代除皱术[1]。1988年，Psillakism[2]将Tessierd面上1/3骨膜下除皱术的原则应用到面中1/3处，建立了中面部骨膜下除皱术的理论，称之第三代除皱术。在拉皮除皱术进步阶段中，除了有不断提高的疗效，同时还有逐渐增加的手术风险以及不断延长的恢复期，这一改变在追求快节奏生活的现代人需求中显得极不适应。因此，一项微创提升技术—埋线技术逐渐地被重视和发展起来。

埋线提升技术（Thread lifting），也称线雕（Thread rejuvenation），是一种通过在体表组织的不同层次内埋置线材，以提升松垂组织、填充凹陷、改善肤质最终达到重塑外观的微创美容外科技术。其概念由俄罗斯医生Sulamanidze在1999年提出并申请专利，并于2002年将此项研究成果发表于美国皮肤外科杂志上。至此，此项技术开始在世界范围内广泛传播，并因其创口与副作用均较传统手术小得多而倍受就医者的青睐。近年来，由于线材工艺的进步，埋线提升技术的临床疗效得到了进一步的提高，逐渐成为近年来发展迅速的医美项目之一[3-5]。而在面部提升技术的应用中，技术最成熟、应用频率最多的是中下面部埋线提升年轻化。

1  与衰老相关的中下面部解剖学特征

1.1 面部分區：Hamara[6]提出面部分为面上、中、下面三部分，从功能角度又可将面部分为正面部和侧面部。正面部是表情肌丰富区域，有额肌、眼轮匝肌、提上唇肌、口轮匝肌、降下唇肌等表情肌，因而该区域的主要功能为面部表情和语言交流;而侧面部位于颧大肌起点以外，该区域仅有部分上行的颈阔肌和蒙古人种不发达的笑肌，是相对“静止”的部位。在中下正面部特别是眼周和口周，分布着丰富的浅层、深层脂肪垫，此处最容易出现组织流失、松弛和老化，因而是衰老集中表现的部位，临床常常以泪沟、鼻唇沟加深为主要表现。在侧面部，虽然皱纹表现不是很明显，但中下面部的组织松弛和脂肪堆积导致下面部增宽，面型由倒三角形逐渐变为正三角形，就医者面部出现的口角赘肉、雍颊等特征性老化标志，常常是抗衰老就医者的诉求[9]。

1.2 面部组织结构：中面部组织由浅到深主要有：皮肤、浅筋膜（浅层脂肪垫）、SMAS筋膜、韧带和组织间隙、骨膜及骨共5层 。

1.2.1 面部的皮肤：由浅层的表皮层和深层的真皮层构成。随着年龄的增长，皮肤新陈代谢和增殖能力降低，全层皮肤变薄，水分丢失，真皮层内的弹性纤维断裂而失去弹性，胶原纤维更新缓慢并出现变性及排列方向紊乱，与衰老相关的胶原蛋白亚族含量增多。这些变化会造成面部皮肤出现弹性下降、皱纹不断增加且不易平复以及皮肤变薄、干燥、失去光泽等衰老表现。

1.2.2 面部的脂肪：分两深浅两层。浅层位于皮下，SMAS筋膜浅面，由脂肪组织、疏松结缔组织和皮肤纤维间隔组成。特点是脂肪连续完整，厚薄不一，有较大的流动性，但受韧带的阻隔和限制，老化下垂时就在特定的部位出现沟槽，如泪槽沟、睑颊沟、鼻唇沟。浅层脂肪主要是颧脂肪垫（Malar fat pad，MFP），其是纤维-脂肪组织，形如倒三角形覆盖于颧骨和上颌骨范围，底部沿下睑眼轮匝肌支持韧带上层呈一弧线;内侧界为鼻唇沟和口下颌沟;外侧界从颧大肌在颧骨表面的止点区到达口角外下方或下颌缘。深层脂肪位于SMAS深面，相对固定，不连续。在面部老化中主要表现为容量缺失塌陷[7-13]。中面部的深层脂肪主要包括：眼轮匝肌下脂肪垫（Suborbicularis oculi fat pad，SOOF）、颊脂肪垫（Buccal fat pad，BFP）、颊内侧深脂肪垫（Deep medial cheek fat pad）。

1.2.3 浅表肌肉筋膜系统（Superficial musculoaponeurotic system，SMAS）：SMAS筋膜是一个连续的分布于头顶、面部及枕部和颈部的肌筋膜层，是面部特有且重要的解剖层次，在面部除皱分离和埋线手术中是保护血管神经的标志性结构。因为主要的血管神经通常行走于SMAS筋膜下并有小的分支穿过SMAS筋膜在真皮下形成小血管网。

1.2.4 皮肤的支持韧带（Retaining ligament）：面部的支持韧带分为真性支持韧带和假性支持韧带两类，其作用可以使面部软组织保持正常位置，并对抗重力作用。面部衰老由于颌面部受生活习惯和重力影响而导致骨结构重建，以及部分骨吸收导致韧带和肌的附着点下移，韧带支持作用减弱，面部脂肪组织在浅、深筋膜间隙出现移位[14]。如：颧韧带支持作用减弱，会出现颧脂肪垫下降，表现为苹果肌塌陷、鼻唇沟加深;咬肌韧带支持作用减弱，导致面部脂肪下降到下颌缘，表现为下颌赘肉、下颌线中断[15]。

2  常用线材工艺特点及选线原则

2.1 线的材质：根据线材在人体内完全代谢的时间分为可吸收线、非吸收线和长效慢吸收线。可吸收线主要是有聚乳酸羟基乙酸（Polylactide acid-glycolic acid，PLGA）[16]和聚对二氧环己酮（Poly-para-dioxanone，PPDO）线。后者的生物相容性、柔软性、抗张性更好，完全吸收时间更长，且是单丝线，其表面光滑、便于操作，不利于细菌栖身[17-19]。

非吸收线成分为聚丙烯（Polypropylene，PP），是一种平滑单纤维线。其生物活性极弱，组织反应最轻，抗张强度较好，不易被体内各种酶化解。由于非吸收线在体内不能被正常降解或代谢，如果出现并发症需要将线取出也是其不被看好的因素。

长效慢吸收线主要代表是聚已内酯（Polycaprolactone，PCL）和聚酰胺（Polyamide，PA），这类材质的生物相容性、生物降解性、柔韧性和抗张力性能都很好。因其完全降解时间超过了国家规定的可吸收缝合线的时间概念，CFDA将其划归为非吸收缝合线管理。

2.2 线的结构：根据线体的结构可以分为锯齿线、平滑线和多型线。各自的用途不同。①锯齿线：在线体上切割出不同的锯齿，在埋入组织后有明显的钩挂力（通常埋置在SMAS浅面），线径一般较粗（3-0、2-0、0#、1#、2#），线的长度，锯齿的设计各有不同;②平滑线：也称埋置线（一般是置入真皮网状层、脂肪层）。线体光滑没有锯齿，一般线径较细（4-0至7-0）。平滑线通常是一半放在针体内，一半从针尖处翻折放在针体外，呈V字形，一针置入可在组织内留下两段线;③多形线：根据不同用途开发出的专用线叫多形线。比如：鼻小柱线、鼻背线、网管状线、微笑线、铸形线、铃铛线及带状线（提升带）等[18-22]。

2.3 针与线的连接：为了方便采用微创方式将线置入组织内发挥提升作用，有线的一端与针嵌接法、线的两端与两根针嵌接法、线放入空心针内法、线与双头针的中间嵌接法等[20-21，23]。

3  面部埋线提升的选材和设计要点

面部埋线提升主要目标是解决面部老化中的组织松垂，对容量缺失和皮肤质地改善也有一定的作用。但要想充分发挥其效能，应综合各方面的知识，做出合理的设计。

3.1 线材方面：①要选中、长效的可吸收线。如：PPDO（聚对二氧环己酮）线，PCL（聚己内酯）和PA6（聚酰胺）等;②锯齿线通常埋置在SMAS浅面，主要作用是收紧皮肤，提升下垂皮肤;③平滑线通常埋置在真皮网状层，可刺激自身胶原增生和促进玻尿酸含量提高，达到收紧提亮肌肤，填充浅表凹陷，若置入脂肪层还可起到破坏分解脂肪的作用;④螺旋线和螺旋倒刺线用法同平滑线，但组织创伤反应更大，置入脂肪层用于消脂更佳[24-25]。

3.2 布线设计遵循的一般原则：①根据面部衰老特征进行个性化设计，选用适当规格和长度的锯齿线。为确保提升效果和錨着力，多锚点、多提升点、多向提升效果较好;②宽脸、圆脸少用横拉，口角赘肉、颞窝凹陷要用接力提升;③法令纹、木偶线、颊脂肪垫、下颌缘要锯齿线和平滑线联合使用[26-28]。

3.3 面部解剖功能特点及警戒线：正面部是表情区，也是血管神经浅出区而且表情肌丰富，侧面部是相对固定区，血管神经层次较深。因此，锯齿线设计走行在侧面部。不应跨越的两条警戒线为提升点向前不超过外眦角为标志点的垂线，向下不跨过口裂的水平线，以免影响表情和张口活动。

3.4 锚点选择原则：①皮下无重要的结构和大的血管神经;②有相对比较固定的结构，如骨膜、深筋膜或真性韧带;③与提升点之间有一定的距离且与选用不同长度线材匹配。充分利用线材的有效长度，才能确保提升力均衡。根据以上原则，在中下面部提升时，可选以下三处为锚点：①耳轮最高点前上2 cm的发际缘前后。优点为锚定在颞浅深筋膜之间，钩挂牢靠且安全，另外，此处距离提升点长度达到10 cm左右，能很好地实现多点提升。缺点为有头发，影响消毒和操作，穿针跨越颧骨时候有一定困难，容易走深;②发际前缘颧骨表面。优点：清晰可见，便于操作且有颧弓韧带钩挂牢靠。缺点：此处到某些提升点的距离过短，提升力不太够，术后痕迹较明显，常用作提升颧脂肪垫的锚点;③耳垂前后。优点：暴露好，操作方便，此处皮下有丰富的颈阔肌耳韧带和咬肌皮肤韧带，钩挂牢靠，是解决下颌囊袋、口角赘肉和颊脂肪垫松垂的首选锚定点。缺点：其深面有腮腺和面神经集中分布区，穿刺过深有风险（见图1）。

3.5 提升点选择原则：①能够提升下垂部分;②避开面中部表情区;③选高点不选低点（提升点不可选在凹陷处），即遇到凹陷部位，应先填充再穿线或选凹陷上缘提升。提升线最好能穿越皮韧带，这样钩挂力更好。根据以上原则，最常见的提升点有：颧脂肪垫、口角赘肉、下颌缘及木偶线、颧骨部位继发皮肤堆积处（见图2）。

3.6 提升线的数量：根据情况，一个提升点需要2～3根线，提升方向可以一致也可以呈一定角度，但要把握好合力作用的方向[26-29]。

4  埋线提升现存问题与展望

埋线提升技术是继注射微整形项目以后最热门的微整形技术。但在实施过程中也出现了不少并发症，例如：皮肤拉痕，线体断裂游走、重要结构损伤、局部畸形、血肿及感染等。因此，对埋线提升技术进行更深入的研究并建立操作规范势在必行。2017年，中华医学会医学美容分会发布的《埋线美容外科专家共识》[30]，对埋线美容外科的定义、理论基础、线材工艺、适应证、操作规范、手术前后处理以及并发症防治进行了详细论述和规范。充分肯定了埋线提升在面部年轻化中的优势。同时也指出，该技术难度系数大于注射美容技术，施术者要有扎实的解剖学、美学和抗衰老知识，并经过专业培训和实操训练才能正确把握其技巧，减少失误和并发症的发生。多数学者还认为埋线应同其他微整形手段联合使用，相互取长补短，才能做出更加完美的微整形效果[31-33]。

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[收稿日期]2020-08-04

本文引用格式：申五一，甘丽，刘友山，等.埋线提升在中下面部年轻化中的应用与设计[J].中国美容医学，2022，31（1）：169-172.