唇裂术后继发畸形修复的治疗进展

吕美怡　吴发印

[摘要]唇裂是一种常见的先天性发育缺陷。早期唇裂修复术后会导致继发畸形的产生，对患者的面部美观、功能和心理健康造成不良影响。因此，需引起口腔颌面外科医生的高度重视。二期唇裂的整复所采用的方法有所差异，且整复方法尚无统一的治疗标准。本文主要针对于唇裂术后继发唇部畸形的目前治疗进展，尤其是非手术治疗在唇裂术后继发唇部畸形的应用进展做一综述。

[关键词]唇裂;二期修复;整形美容;医学美容

[中图分类号]R782.2+1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）01-0177-04

Scar Management in Patients after Cleft Lip Repair

LV Meiyi，WU Fayin

[Department of Oral and Maxillofacial Surgery， the Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University （Zhuhai），Zhuhai 519000，Guangdong，China]

Abstract： Cleft lip is a commonly occurring congenital development defect. Primary cleft lip repair leads to cleft scar formation. The resulting scar often undergoes hypertrophy， which negatively affects facial esthetics， function， and the patient's mental health. Currently， there are various methods used in the secondary cleft lip restoration and there is no uniform treatment standard for the restoration. This review mainly focuses on the current progress in the treatment of secondary cleft lip deformities after primary surgery， especially the application progress of non-surgical treatment.

Key words： cleft lip; secondary repair; plastic surgery; medical cosmetology; revision

唇裂是口腔頜面部常见的先天性畸形，其形成是由于胚胎发育第5周时，胚胎各突起在融合过程中受到影响，未能形成正常的生理结构，其发生率为1‰左右[1]。唇裂畸形影响患儿的面部外形及发音，对儿童的心理健康产生不利影响。现阶段，唇裂修复术是其主要的治疗方法，早期唇裂修复术通常在患者2～6个月进行。现阶段由于唇裂患者的缺损程度、一期术式选择、术者技术水平、术后护理方案及生长发育等多方面的影响，唇裂继发畸形患者具有个体差异，二期整复方法尚无统一的治疗标准。本文现主要针对于唇裂术后继发唇部畸形的目前治疗进展，尤其是非手术治疗在唇裂术后继发唇部畸形的应用进展综述如下。

1  唇裂术后继发唇畸形

1.1 唇裂术后继发唇畸形的概念：唇裂术后畸形是指先天性唇裂一期修复术后继发出现的畸形。原发性唇裂早期修复后由于面部表情丰富，活动频繁，不利于术后的伤口愈合，导致瘢痕的挛缩和增生，易遗留明显的手术瘢痕。增生性瘢痕常发生在术后3～6个月[2]，胶原和细胞外基质蛋白过度堆积，导致炎症和纤维化，邻近区域具有弹性的皮肤被无功能的组织块所取代，在皮肤表面产生隆起的瘢痕[3]。另一方面，医源性因素也是产生术后瘢痕的原因之一，如术中上唇组织受到损伤、上唇组织及外形恢复不足，致使术后上唇张力过大;以及术后护理不当造成继发感染，导致瘢痕愈合不良等[4]。继发畸形除给患者带来精神和机体痛苦外，更可能限制患儿上颌骨的正常生长发育，引起骨性Ⅲ类畸形[5]。

1.2 唇裂术后继发唇部畸形的临床分类：唇裂术后继发畸形主要有以下表现，如：上唇部瘢痕增生、上唇过长或过紧、唇弓不连续不对称、唇红的厚度不均，唇峰距离双侧口角距离不等及唇峰不对称等。其可归纳为上唇瘢痕、上唇对称性缺乏、红唇切迹或口哨畸形。Sittah等[6]提出了继发性鼻唇裂畸形新的分类系统，根据患者的畸形情况可将其分为四类：①畸形仅涉及皮肤、皮下组织和浅表干燥黏膜;②需黏膜和肌肉修复，畸形不涉及皮肤、皮下或鼻部结构;③涉及肌肉、皮肤和黏膜修复，不涉及鼻部修复;④需要肌肉、皮肤、黏膜和鼻腔修复。

2  唇裂术后继发唇畸形二期修复的目标

一期手术后常见的再次修复原因包括瘢痕增生、人中嵴增宽或不对称、唇部水平或垂直距离较短、唇弓不对称、唇红缘外侧隆起和唇红轮廓不规则等。据报道，二期整复术的发生率在16.0%～56.9%[7-10]。二期唇裂修复重建术的总体目标是恢复唇部的功能性和对称性。手术前应对患者的继发畸形情况进行全面系统的检查，根据检查结果及患者家属的意愿选择个性化的术式。国内杨小平[11]认为二期手术的成功标准为上唇部皮肤减少切口、不遗留过多瘢痕，唇红丰满无组织凹陷，双侧唇红基本对称唇高基本一致，上唇不宜过度紧张。对于单侧唇裂修复，不必苛求双侧唇长度完全相等。

3  唇裂术后继发畸形的治疗方法

3.1 组织材料填充

3.1.1 自体脂肪颗粒注射填充：自体脂肪组织是美容整形外科常用的软组织填充材料之一，其具有來源丰富、取材方便、瘢痕隐蔽、组织相容性好、避免宿主排斥等优点。自体脂肪手术可用于修复或矫正外形畸形、体积不足，甚至改善组织特性。唇部的缺损一般在几毫米以内，能存活的脂肪组织可达3 mm厚，因此，唇部自体脂肪移植是一种解决唇量不足的替代方法[12]。由于脂肪细胞或脂肪细胞耗氧率高，对缺血和缺氧的耐受性低，且脂肪组织中的营养供应只能通过周围组织的液体渗透来维持，并需要新生血管传递营养建立新的血液循环。研究证实脂肪抽吸过程中脂肪细胞所受的损伤越小，成活比例越高[13]。因此，在脂肪抽吸采用低压抽吸、抽吸后脂肪低速离心，可最大限度减少处理过程中脂肪细胞损伤。注射脂肪时采用多层面、多隧道、多点注射移植方法，让移植的颗粒脂肪获得更大的与受区接触空间。

脂肪稳定性和滞留性差是目前限制脂肪移植的主要因素。研究认为[14]移植后10～12个月内吸收率为30%～60%。保留植入脂肪的关键是尽快恢复充足的血液和营养供应，以满足脂肪细胞的代谢需求，保证脂肪细胞的存活。在移植后的前4 d，脂肪组织只能依靠周围组织液的渗透，渗透范围非常有限，约为150～200 mm。组织学检查表明，自体脂肪移植物血运重建至少需要48 h，这种血管再生的延迟严重损害了脂肪组织，降低了脂肪细胞的存活率，从而导致坏死、囊肿形成和脂肪吸收。为了提高游离移植脂肪细胞的存活率，研究认为应注射小颗粒的脂肪组织。临床经验发现，髋部脂肪颗粒细腻，油滴少，纱布可以吸收大量液体，降低破坏脂肪细胞的几率。通过选择臀部多孔吸脂管吸脂、洗脂、纱布过滤提纯脂肪颗粒等方法，可以提高脂肪颗粒的存活率减少受累区域的免疫炎症反应。

3.1.2 自体带真皮脂肪瓣填充：带真皮脂肪瓣通常取自于较为隐蔽的部位，如腹股沟区、臀部、臀沟等区域。与颗粒脂肪移植相比，由于其皮下携带丰富的毛细血管网，移植供区后可早期建立血供，脂肪吸收率较低[15]。研究认为[16]使用真皮脂肪移植、其他自体软组织移植或与局部组织移植联合使用被认为具有较为良好的效果。然而，虽然带真皮自体脂肪瓣为具备抗感染能力强、移植后易于成活、脂肪吸收率低等优点，但仍存在供区组织瘢痕遗留、供区部位填充不平整、质地较硬等缺点。

3.2 注射治疗

3.2.1 A型肉毒杆菌：A型肉毒杆菌是一种在医学上应用广泛的天然神经毒素，其主要用于治疗眼睑痉挛、面部肌肉痉挛、斜视、三叉神经痛等疾病[17]。A型肉毒毒素的主要功能是抑制神经肌肉接头的乙酰胆碱分泌，引起肌肉松弛，同时抑制成纤维细胞向肌成纤维细胞的分化[18]。术后瘢痕增生是最常见的并发症，由于上唇解剖位置的特殊性，口轮匝肌的张力较大，尤其在咀嚼、说话或表达情绪的过程中，肌肉的持续激活会增加伤口边缘的皮肤张力，从而促进成纤维细胞的增殖和新形成的组织中胶原纤维的过度沉积。另一个导致增生性瘢痕形成的因素是TGF-β1的表达。TGF-β1可促进胶原合成，促进人类纤维细胞增殖。此外，该因子能够诱导Smad2核转移，最终导致靶基因的转录，包括Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原。晓雪等人用BoNT-A处理瘢痕疙瘩成纤维细胞后，包括TGF-β1基因在内的基因表达下调。研究显示BoNT-A抑制TGF-β1诱导的成纤维细胞存活，促进成纤维细胞凋亡[19-20]。

既往研究[21-23]已证明使用BoNT-A对面部瘢痕的治疗有积极作用。Chang等对注射肉毒杆菌毒素后的瘢痕状况通过温哥华瘢痕评价量表（Vancouver scar scale，VSS）和视觉模拟量表（Visual analog scale，VAS）进行评估，其瘢痕宽度有显著改善。A型肉毒杆菌可有效地抑制口轮匝肌的活动，使手术伤口处的组织张力水平下降。在其他使用不同的评分标准研究评价BONT-A治疗后的瘢痕情况也均取得满意的效果。因此，可以有效地缩窄术后瘢痕的宽度，降低瘢痕增生的风险，在早期唇裂修复术和二期整复术中均有显著的效果。术后护理期间，可选择使用弹性敷料予上唇减张，以防止形成过宽过高的瘢痕。有研究在术后两周局部使用抗瘢痕药物以软化瘢痕。然而，不同研究在毒素的剂量和肌肉注射的时机上有所差异。Navarro-Barquin等[24]认为应在手术前注射，在瘢痕形成前使肌肉萎缩。但由于研究较少，需要更多的研究来比较不同注射时间瘢痕的增生情况。

3.2.2 富血小板血浆：富血小板血浆（Platelet-rich plasma， PRP）是患者血浆中含有高浓度血小板的一部分，激活后释放大量生长因子（GF， growth factor），如：血小板衍生的GF、转化GF、血管内皮细胞GF、胰岛素样GF-I、表皮GF和上皮细胞GF等[25]。这些因子在伤口愈合的不同阶段起着重要的作用，它们主要通过吸引新形成的基质中未分化的细胞，触发细胞分裂，抑制细胞因子的释放，并抑制炎症。此外，皮肤和肌肉组织瘢痕减少后，这些因子增强了肌源性因子的表达，抑制了成肌细胞的凋亡。研究结果表明，使用PRP患者的血小板计数明显升高，其血小板浓度、GF生成、成纤维细胞增殖、胶原沉积和组织再生之间存在线性关系。PRP除了产生细胞外基质外，还通过调节细胞迁移、增殖和分化来改善受损组织的修复和再生。同时，研究指出使用PRP组的瘢痕在美学上优于对照组，其皮肤表面的瘢痕宽度显著减少，瘢痕组织形成更少，认为高浓度的PRP注射可显著改善初发唇裂修复瘢痕[26-27]。

3.2.3 透明质酸注射：透明质酸是构成细胞外基质的主要成分，使用透明质酸填充唇部后，可通过增加其容积改善唇部凹陷，即刻达到丰唇和自然塑形的效果。普遍认为透明质酸的安全性较高，鲜少研究报道唇部注射后的并发症，极少部分患者在72 h内出现局部硬结，可通过注射透明质酸可酶溶解纠正。透明质酸注射的填充效果受主治医师的技术和选取透明质酸的质量的影响。

3.3 点阵CO2激光治疗：国内学者认为采用强脉冲光（Intense pulsed light， IPL）和點阵CO2激光治疗唇裂瘢痕，可使瘢痕组织软化，减少瘢痕收缩[28]。激光能量可以分解挛缩瘢痕无序的胶原纤维，使组织以更有序的方式愈合。使用点阵CO2激光时，Ⅰ型胶原显著减少，Ⅲ型胶原显著增加，胶原纤维更细腻，皮肤的结构层得到改善[29]。IPL以血管增殖为靶点。当皮肤暴露在IPL中时，血红蛋白会吸收特定波长的光，血管内皮细胞肿胀，血管壁痉挛，使结节血管降解，抑制成纤维细胞增殖，使局部微循环正常化[30]。有研究将采用IPL和点阵CO2激光治疗与疤痕霜按摩结合硅胶治疗的方案进行比较，结果显示，两种方法均能改善瘢痕，但激光治疗见效更快，效果更好[31]。

3.4 其他辅助治疗方式：研究证明，合理的术后护理和组织愈合管理，可有效的预防瘢痕挛缩和增生。其方法有机械干预、激光治疗以及药物的使用。Chang等[32]对使用硅胶类的产品进行一期唇裂术后瘢痕护理的有效性进行了实验。结果表明，硅凝胶体和硅胶薄膜在上唇裂瘢痕术后护理中均为有效的方法。许多研究表明，硅胶产品可减少皮肤角质层中水分的蒸发，增加了角质层的水合作用。硅胶产品的吸收作用和水合作用益于瘢痕的愈合，而硅胶和硅胶薄膜相似的吸收特性说明了它们在瘢痕管理和防止增生性瘢痕方面具有同样显著的效果。

4  小结

综上所述，唇裂或唇腭裂术后畸形的种类较为繁多，治疗缺乏标准化和系统化。唇裂二期整复术是在原有继发畸形基础上的改善性治疗，几乎无法达到双侧完全对称或和正常人群面部解剖形态完全一致的效果。因此，应协调患者对二期整复的需求与医生的目标间的关系，避免患者及家属对术后效果有过高的期望。目前对于唇裂继发唇部畸形微创治疗的研究是新的治疗方向，其具有创伤小，周期短，见效快等优点。然而，对于微创治疗效果欠佳的患者，仍需手术治疗。对于患者术后效果的评价，国内外尚无规范化的标准，国内普遍认为应从唇红缘是否对齐，是否形成人工唇峰，双侧的唇高是否基本对称，皮肤是否遗留过多瘢痕，唇红是否丰满无明显的凹陷等几个方面来判断。为追求二期唇腭裂整复良好的效果，不出现再发畸形，口腔颌面外科医生须对每位患者的局部畸形情况仔细检查，制定个性化的治疗和联合治疗方案。

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[收稿日期]2020-10-20

本文引用格式：呂美怡，吴发印.唇裂术后继发畸形修复的治疗进展[J].中国美容医学，2022，31（1）：177-180.