高龄初产妇足月胎膜早破风险预警护理管理分析

冯 莉，明静祎，张 瀛

足月胎膜早破占胎膜早破的60%，是指妊娠≥37周的胎膜早破，有报道显示，足月胎膜早破发生率为5%～17%，是产科高发性产前并发症，且30%～40%的早产与胎膜早破相关[1-2]。胎膜早破发生后产妇将失去天然屏障，为病原菌入侵生殖道、进入子宫腔创造了机会，极易诱发宫腔感染，进而造成多种母婴并发症，对产妇及婴儿健康构成极大威胁[3-4]。高龄产妇身体机能有所退化，是胎膜早破的高发群体，而现有文献在此方面的研究多侧重于未足月胎膜早破，缺乏对足月胎膜早破的研究，未能对高龄产妇足月胎膜早破危险因素进行系统化分析，更未建立相应风险预测模型[5]。为了确保临床足月胎膜早破风险预警管理的科学性，本研究选择2019年6月—2021年6月我院收治的300例高龄初产妇为研究对象，经单因素分析、多因素Logistic回归分析确定足月胎膜早破危险因素，结合变量构建高龄初产妇足月胎膜早破风险预警管理模型，并通过受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)分析、外部验证明确模型预警评估效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2019年6月—2021年6月收治的高龄初产妇300例为研究对象。纳入标准：年龄≥35岁；初产妇；孕周≥37周；自愿参与研究，且配合随访调查；临床资料完整，且签署知情同意书。排除标准：伴有恶性肿瘤或重大器官病变；既往有精神疾病史，难以正常沟通交流；伴有严重产科并发症。按组间基础资料有匹配性原则实施分组，对照组210例，观察组90例。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集方法 ①一般资料量表：综合相关文献、结合科室专家意见，设计一般资料调查量表，量表调查内容包括孕产妇年龄、分娩孕周、流产史、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、生殖道感染、前置胎盘、子宫畸形、胎位异常及子宫畸形等。②一般资料收集：根据回顾分析法收集产妇一般资料，护理人员从病例系统调取产妇资料，并按一般资料量表调查逐项录入信息，完成后读取量表信息内容，核对其与病例系统信息的一致性；将一般资料量表交予产妇，核对量表内容信息的正确度，如存在错误，则现场修改并交由产妇核查，核查无误后由产妇签字确认。

1.2.2 足月胎膜早破诊断标准 研究根据“胎膜早破的诊断及处理指南”中相关标准诊断高龄初产妇是否发生足月胎膜早破。①临床症状：如产妇伴有突发性阴道流液、无控制性漏尿；外阴较其他时候湿润。②体征：经窥镜检查可见宫颈口有混有胎脂的羊水流出。③辅助检查：经阴道酸碱度检查，测定pH值≥6.5；生化指标检查显示，胰岛素样生长因子结合蛋白；阴道涂片可见羊齿状结晶；经超声检查得到产妇羊水量显著下降[6-7]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，定性资料采用χ2检验，足月胎膜早破独立危险因素采取多因素Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 高龄初产妇足月胎膜早破危险因素的单因素分析 本研究单因素分析显示，高龄初产妇足月胎膜早破危险因素有年龄、吸烟史、双胎妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、人工流产史、生殖道感染、胎位异常、前置胎盘、子宫畸形、腹压增加、营养不良(P<0.05)。见表1。

表1 高龄初产妇足月胎膜早破危险因素的单因素分析 单位：例

2.2 高龄初产妇足月胎膜早破独立危险因素的多因素Logistic回归分析 本研究多因素Logistic回归分析中因变量为足月胎膜早破，自变量为单因素分析得到的差异性因素，经多因素Logistic回归分析得到，高龄初产妇足月胎膜早破的独立危险因素有双胎妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、人工流产史、生殖道感染、胎位异常、腹压增加(P<0.05)。见表2。

表2 高龄初产妇足月胎膜早破独立危险因素的多因素Logistic回归分析

2.3 高龄初产妇足月胎膜早破风险预警模型构建与分级管理 ①风险预警模型构建。研究基于回归分析预测法构建高龄初产妇足月胎膜早破风险预警模型，通过多因素Logistic回归分析明确因变量与自变量的相关性，据此构建变量间的回归方程，并将其作为预测模型；确定风险预警模型基础形式为Y=1/[1+exp(β0+S×βk)]，结合多因素Logistic回归分析中各变量(S)对应的常数项及其他自变量的偏回归系数(β)，可得到Y=1/[1+exp(0.693-2.375×双胎妊娠-2.248×妊娠期糖尿病-1.952×妊娠期高血压-2.186×人工流产史-2.005×生殖道感染-1.847×胎位异常-1.547×腹压增加)]，根据OR值可确定预警模型的总分为52分。②预警分级护理管理。研究结合高龄初产妇足月胎膜早破风险预警模型对对照组中足月胎膜早破产妇、非足月胎膜早破产妇实施评价，得到足月胎膜早破产妇风险评分为(40.12±3.15)分，95% CI为 4.259～48.518，非足月胎膜早破产妇风险评分为(30.25±2.53)分，95% CI为3.158～32.583，可确定模型上下限分别为40分、30分，据此确定风险分级，<30分为无或低风险级，30～40分为中等风险级，>40分为高风险级，临床应加强对中高风险孕产妇的监测，加强护理管理。

2.4 高龄初产妇足月胎膜早破风险预警模型的外部验证 ①ROC曲线分析。针对风险预警模型实施ROC曲线分析，状态变量为风险预警评分，结果变量为足月胎膜早破，分析结果显示，ROC曲线下面积为0.911，95% CI为0.871～0.942，最佳截断值为40.42分，取整为40分。②外部验证。研究在观察组产妇中应用高龄初产妇足月胎膜早破风险预警模型，以实现外部验证，结果显示，预测足月胎膜早破产妇19例中实际足月胎膜早破产妇16例，预测非足月妊娠胎膜早破产妇71例中实际非足月妊娠胎膜早破产妇68例，据此计算预测准确率、特异性、灵敏度，得到模型预测准确率为93.33%、灵敏度为84.21%、特异度为95.77%。

3 讨论

3.1 高龄初产妇足月胎膜早破发生受多因素影响 经单因素、多因素Logistic回归分析得到，高龄初产妇足月胎膜早破的独立危险因素有双胎妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、人工流产史、生殖道感染、胎位异常、腹压增加(P<0.05)。本研究结果显示，双胎妊娠属于高龄初产妇足月胎膜早破发生的独立危险因素；与单胎妊娠产妇比较，双胎妊娠孕产妇的子宫容量显著增大，导致宫腔内压力出现异常变化，引起胎膜组织过度拉伸，如压力未能得到及时调节，加之其他因素影响，极易造成胎膜早破[8-9]。本研究结果显示，妊娠期糖尿病属于高龄初产妇足月胎膜早破发生的独立危险因素。吴艳慈等[10]研究显示，孕产妇中妊娠期糖尿病发生率约为5%，且妊娠期糖尿病的发生对早产等妊娠不良结局有直接影响；临床研究发现，足月胎膜早破孕产妇相比未足月孕产妇空腹血糖水平上升超过5%，机体血糖水平升高情况下，极易引起氧化应激反应障碍，造成下游氧化游离自由基聚集，可对胎膜上皮组织造成不同程度的损伤，进而诱发胎膜早破[11-12]。本研究结果显示，妊娠期高血压属于高龄初产妇足月胎膜早破发生的独立危险因素；妊娠期高血压病人多伴有相关病变，如全身小动脉痉挛，可诱发血管管腔狭窄，外周阻力显著增大，可诱发胎盘血管退行性病变，危及胎儿健康，可导致宫内感染，胎膜早破风险显著增大[13]。本研究结果显示，人工流产史属于高龄初产妇足月胎膜早破发生的独立危险因素。邹艳芬等[14]研究显示，人工流产超过2次的孕产妇胎膜早破风险是无流产史孕产妇的5.856倍；经人工流产术孕产妇宫颈多伴有不同程度的损伤，导致其宫颈功能呈下降趋势，出现内口松弛、峡部缺欠等，当胎膜压力增大情况下极易诱发胎膜早破。本研究结果显示，生殖道感染属于高龄初产妇足月胎膜早破发生的独立危险因素。江志发等[15]研究显示，妊娠期糖尿病产妇生殖道感染发生率为19.16%，且高龄产妇并发生殖道感染风险偏大；因高龄产妇机体免疫功能下降，病原菌或微生物在阴道或子宫颈内聚集风险大，且进入后可产生大量水解酶，对细胞外基质有降解作用，胶原纤维水平显著降低，胎膜脆性显著增大，加之腹压变化，极易诱发胎膜早破。研究调查显示，胎位异常属于高龄初产妇足月胎膜早破发生的独立危险因素。有报道显示，胎位异常可诱发胎膜结构变化，进而造成宫腔内部压力变化；当孕产妇出现胎位异常，胎先露部分与盆骨间隙变大，如出现衔接不良情况，则羊膜腔内压呈上升趋势，且分布均匀性受到影响，如胎膜存在薄弱部位，则极易引发胎膜早破[16]。本研究结果显示，腹压增加属于高龄初产妇足月胎膜早破发生的独立危险因素。虞湘玲[17]研究显示，足月孕产妇腹压增大的影响因素有外伤史、性生活、剥膜引产等；进入妊娠晚期后孕产妇子宫、胎膜敏感性显著增强，加之外部因素影响导致腹部挤压、碰撞，羊膜腔内压增大，易诱发胎膜破裂。

3.2 高龄初产妇足月胎膜早破风险预警管理模型的意义 目前临床对高龄初产妇足月胎膜早破预防的研究以经验总结为主，缺乏风险评估方面的成果；研究通过对高龄初产妇足月胎膜早破风险因素的分析，结合危险因素构建风险预警模型，模型ROC曲线下面积为0.911，95% CI为0.871～0.942，大于预测区分能力良好的界限值0.7，提示所构模型预测效果良好；而经外部验证得到，预警模型预测准确率为93.33%、灵敏度为84.21%、特异度为95.77%，提示模型预测准确率高，能实现对风险的精准预测。此外，预警模型所涉变量不涉及指标测定或评价，通过对临床资料的回顾分析即可获取，便于临床操作应用。

3.3 高龄初产妇足月胎膜早破风险预警管理模型的局限性 研究的局限性集中体现在样本量上，研究数据获取局限于我院高龄初产妇，样本量较少，故高龄初产妇足月胎膜早破危险因素分析结果可靠性难以得到保证，据此得到的相关结论仍需经大样本研究验证。

综上所述，高龄初产妇多伴有不同程度足月胎膜早破风险，且高龄初产妇足月胎膜早破受多因素影响，研究根据回归分析法构建的风险预警管理模型能实现对足月胎膜早破风险的精准预测，为临床开展分级护理管理提供科学依据。