脑卒中个案管理师专职及兼职岗位设置及初步成效

王 蕾，任晓凤，杨春玲，杨桂华

在国外，个案管理已成为脑卒中管理的重要模式[1-3]，目前很多国家已形成较完善的个案管理师培养模式[4-6]。国内上海市、北京市、广东省等[7-11]也陆续开展了以护士主导的脑卒中临床个案管理实践模式，取得一定成效，但大部分未设置专职岗位，且对脑卒中个案管理师没有统一的培养及资质认定标准，加之目前我国临床护士人力资源不足[12]，而疾病人口基数大，大部分由临床护士主导的个案管理师常深陷于繁重的常规护理工作中，无法体现个案管理师的价值及发挥个案管理师的真正作用，阻碍了我国脑卒中个案管理模式的构建。本研究根据目前我院实际情况和脑卒中疾病的特点设置脑卒中个案管理专职及兼职2个岗位，分3个阶段实施，取得了一定效果。现报告如下。

1 脑卒中个案管理师的培养

1.1 脑卒中个案管理师的任职资格 参考美国个案管理师认证委员会(CCMC)关于个案管理师资格认证标准、我国个案管理师的准入条件及脑卒中个案管理师准入标准，制定了本院脑卒中个案管理师的遴选标准。基础条件：①本科或硕士学位[13]；②在本院神经内科病房工作5年及以上，其中急诊脑卒中专职个案管理师需完成急诊抢救室轮转[14]，有急诊绿色通道溶栓经验者优先。社区专职个案管理师需有社区工作经验。专业能力：①有个案护理经历，主持过护理查房、疑难护理专题病例讨论、健康教育座谈会；②有带教经历，承担过授课任务；③有一定的科研能力，在护理专刊至少发表论文1篇或有自己的研究课题，科研鉴定至少1项。综合能力：①具有良好的人际交往及协调能力；②自我学习及提升能力较强，善于运用各种资源。

1.2 脑卒中个案管理师的培训及考核

1.2.1 共通性培训 选取的脑卒中个案管理师均送往我国台湾省台中市的中山大学附属医院及北京清华长庚医院参与临床实践进修3个月，回院后参与院内课程理论培训20个课时(每个课程内容2 h)，课程内容包括个案管理专业发展现况与趋势、个案管理概念及流程、成果评价、工作原则与策略、收案标准的制定及结案、科研能力的培养、个案管理师的角色冲突与调试、脑卒中个案管理工具、个案管理营养支持及工作介绍、个案管理师与医疗团队协作及转介能力、个案管理信息系统的开发与建设等。培训老师为我国知名护理资深专家及国内外个案管理师。

1.2.2 专科性培训 由神经内科科护士长及5个病区神经内科护士长及科室主任按照脑卒中诊治、护理流程制定培训内容，主要内容包括脑卒中筛查防治及个案管理、脑卒中临床路径、脑卒中绿色通道时间管理、康复治疗流程、溶栓治疗药品及物品、急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理常规及并发症的处理、院前卒中评估工具、脑卒中出院社区康复转介、社区康复护理等，共计10个课时(每个课程内容1 h)。

1.2.3 考核 包括理论与实践操作，其中理论知识考试占60%，实践操作占40%。理论考试题型有填空、单选、多选、简答及论述题，另外，所有的线下培训均做成课件上传至本院线上培训网站，学员需完成每个课件规定的课时，并完成课件后面相应的考试测试。实践操作则由神经内科护士长统一安排完成，按照评分标准进行评价。

1.3 脑卒中个案管理师的工作路径 根据疾病特点将脑卒中的急性期(入院24 h)、稳定期、恢复期(出院后2周、3个月、6个月)作为关键点，分别由急诊、病房和社区脑卒中个案管理师进行全程衔接个案管理。脑卒中个案管理师工作路径详见图1。

图1 脑卒中个案管理师工作路径图

1.4 脑卒中个案管理师的工作职责及内容

1.4.1 院前急救管理 急诊疑似脑卒中的病人由急诊专职个案管理师采用专科评估量表快速评估识别，确定启动溶栓、取栓绿色通道后，立即通知影像科、检验科、溶栓二线值班者、介入组做好准备，准备绿色通道标识、化验和CT检查单，盖绿色通道章，争取病人到达前所有准备工作完毕，人员到位，取溶栓药箱，陪同病人做相关检查，护送病人至病房或手术室。

1.4.2 溶栓及介入术后管理 病人溶栓或介入术后由急诊专职个案管理师到病人床旁进行访视，了解病人手术进展情况及术后效果，采用专科评估量表行个体化评估，向病人介绍脑卒中个案管理相关内容，签署知情同意书，发放脑卒中个案管理手册，并将病人档案录入医院个案管理信息系统。病房兼职个案管理师对病人进行生理心理社会评估，发现现存或潜在的护理问题，与相关医疗团队，如专科医生、营养师等共同讨论制订溶栓及术后个案管理计划，由病房责任护士负责计划的实施，病房兼职个案管理师进行追踪及效果评价。

1.4.3 专科护理及健康教育 病房兼职个案管理师指导并解决责任护士在为病人提供专科护理或健康教育中出现的疑难或复杂问题。如脑卒中术后病人关节活动锻炼责任护士实施较困难，个案管理师专门为其制订了循序渐进的锻炼计划，急性期协助病人从近端到远端关节被动运动，意识清醒时则由健侧肢体带动患侧肢体完成主动运动，待生命体征平稳后协助病人在床上进行桥式运动。由责任护士按照计划每日指导病人进行功能锻炼，个案管理师定期监测实施效果并给予指导。为解决病人服药依从性差的难题，个案管理师专门为其购置闹钟，设置服药时间以提醒病人。

1.4.4 档案及病例管理 专职及兼职个案管理师建立健康管理档案，及时将病人信息录入脑卒中个案管理信息系统。急诊专职个案管理师每月对纳入个案管理的病例进行回顾性汇总分析，汇总分析每例病例的时间管理，医生、护士的时间节点控制合格率，分析存在问题的原因，提出对流程的改进方案，并于每周二15:00与各个部门沟通，进行时钟校队并进行集中检查，通过时钟管理推进绿色通道的管理成效。病房兼职个案管理师需监测病人的治疗进展、费用及住院时间，及时与医生沟通。

1.4.5 多学科协作及延续护理 兼职个案管理师与个案共同讨论设定行为改变目标及制订个案管理计划，协同相关医疗团队(专科医生、营养师、运动康复师、心理治疗师等)，提供给病人最适合的医疗资源运用。病人出院后2周、3 个月、6 个月由专职个案管理师进行电话访视或面访，做好下一次预约登记。社区个案管理师进行上门服务，提供基本的护理技术指导与帮助，如为病人换药、静脉输液、胃管、尿管置入，进行肢体康复功能锻炼，指导病人家属翻身、叩背、吸痰、鼻饲等护理操作。

1.5 脑卒中个案管理师的选拔及设置 2020年5月护理部在报名的20人中依照遴选标准挑选出10名符合条件的护士参加培训及考核，其中8人考核合格，在5个神经内科病房分别设置5名兼职个案管理师，急诊设置1名专职个案管理师，医院2个社区分别设置2名专职个案管理师。

2 应用成效

2020年6月—2021年6月脑卒中个案管理师依照收案标准共收案108例，持续管案95例，结案18例，与2019年同期比较，在脑卒中病人增加5%的基础上，平均住院时间缩短20%，静脉溶栓用药时间较前缩短10%，住院病人满意度从96.8%提高至98.7%。社区个案管理师进行居家护理服务40次，开展社区健康教育活动12次，接受病人及家属的来电咨询87次，微信及短信咨询106次，为病人联系会诊50人次，病人各阶段进行跟踪随访，截至2021年6月随访90例病人，均无严重并发症发生。

3 讨论

3.1 脑卒中个案管理师双职岗位设置优势 脑卒中与其他疾病不同，分为急性期(1个月)、恢复期(2～6个月)、后遗症期(6个月以后)[15]，每个阶段需要关注的重点及治疗护理措施不一样，如急性期70%的为急性缺血性脑卒中，最有效的治疗方式为静脉溶栓及动脉取栓。据研究表明这个时间段溶栓治疗协调科学护理干预能有效提升治疗效果，更有助于生活质量的改善。后遗症期则需要利用社区、家庭的力量提高病人的日常生活自理能力和功能的康复[16]。

我院结合自身护士人力资源现状、脑卒中疾病特点及临床路径，制定了符合本院现状的脑卒中个案管理师培养模式。由于本院急性缺血性脑卒中病人居多，大部分需要在急诊完成溶栓及介入手术前的准备工作，工作量巨大，而静脉溶栓时间是急性缺血性脑卒中致死率和致残率的关键，在急诊设置专职管理师，通过院前急救管理能有效缩短静脉溶栓时间，而在入院及陪同检查时建立的信任关系，又便于后期溶栓及介入术后的访视。考虑病房内护士工作繁忙，故采用兼职的方式，每周脱产1 d进行病房内个案管理工作，通过与急诊专职个管师的有效衔接，病人在病房治疗期间对其实施无缝隙的沟通、协调，让病人及家属参与共同决策，确保病人得到连续、个体化的照护。病人出院后进入社区是个案管理的一大难题，单纯的随访并不能满足脑卒中病人的需求，据国外研究表明，65% 以上的脑卒中病人出院回归社区时存在不同程度的功能障碍[17-18]。而我院因康复资源有限，社区康复是大部分出院后病人的必然选择，为保证脑卒中病人个案管理的连续性照护，本院在信息科及软件公司的帮助下制作了信息化随访管理平台，导入了病人的入院及住院病历信息，并设置了专职社区个案管理师岗位，与社区医师、康复师、营养师等组成个案管理团队，通过与病房兼职个案管理师在线交接病人情况，与病人共同制定出院后个案管理方案，按计划实施。社区专职个案管理师的设置为病人出院后回归社区的个案管理工作提供了便利，减轻了病房内兼职个案管理师的工作量，使病房内个案管理师能把大部分时间用在院内病人的个案管理工作中。同时，通过上门提供技术支持及帮助，有助于病人康复计划的实施。

3.2 脑卒中个案管理师培养模式的探讨 国外大量研究表明，卒中个案管理师在促进神经功能恢复、降低医疗成本、整合社区资源，提高病人满意度等方面能够发挥重要作用[19-24]。国内一些专家学者也认为卒中个案管理师能弥补传统卫生服务模式的空白[25]。为了更好地推进与发展个案管理工作，为病人提供全人、全程、全周期服务，山东省聊城市人民医院与山东省护理学会已联合举办了两期个案管理师培训班，采用理论与实践相结合培训方式，其中大部分脑卒中个案管理师培训学员成绩均达到优秀水平，具备了脑卒中个案管理师开展个案管理工作的能力。我院脑卒中个案管理师也参加了此两期培训班，并积极撰写论文进行大会投稿。在规范化的培训下脑卒中个案管理师的科研及疾病管理能力均有所提升，其中2名脑卒中个案管理师获得院内科研基金课题2项，并在核心期刊发表论文3篇。为激发个案管理师的积极性及更好地完成工作，护理部制定了相应的绩效考核方案，通过统计一年内脑卒中个案管理师接受的个案，计算各个管理指标，如收案、结案率、持续管案率、平均住院时间等，根据各项指标的达标情况来分配绩效。脑卒中个案管理师双职岗位的设置为神经内科护理人员拓展了护理工作的方向和范畴，为护理人员的职业发展提供了更多的选择机会，护士的工作价值也有了更深层次的体现。

4 小结

近年来，国家一直倡导脑卒中“医院—社区—家庭”三级联动的的康复管理模式，而本院设置的专职及兼职岗位脑卒中培养模式并分三阶段实施，通过社区信息化随访管理平台来衔接医院、社区与家庭，规避急诊、病房、社区护士在个案管理中的劣势，结合三者优势，根据脑卒中临床路径为病人提供更好的延续照护管理，适合目前国内综合医院现状。