从气机升降理论探讨《金匮》麦门冬汤*

陶春芳 陈 炜

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230038

东汉医圣张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中，记载有几条方证合一的条文治疗肺痿病。其中，最为后世医家所熟知的条文为麦门冬汤方。历代医家对于麦门冬汤的适用证型，多从肺胃阴虚的角度来阐述。而清代医家陈修园的病案，民国医家张锡纯在《医学衷中参西录》中均有记载用该方加减治疗“倒经”一症，倒经病的病因病机多为冲脉之气上逆，如仅从肺胃阴虚的角度来理解，很难有说服力。麦门冬汤是否有更深层次的理论依据？本文将从“气机升降”特别是气机沉降的角度来探讨麦门冬汤立方的更深层次理论基础。本文将通过分析气机升降理论的发展和起源，人体各脏腑气机升降的规律，探讨仲景《金匮要略》中麦门冬汤组方方义及其临床运用，以期为临床应用气机升降理论指导麦门冬汤治疗更多病症。

气机升降理论

1 气机升降理论之起源与发展

先秦时期[1]，《黄帝内经》的问世，全面的总结出了中医学理论基础，同时也奠定了气机升降理论的基础，形成了气机升降理论的框架。东汉时期，医圣张仲景的《伤寒杂病论》中虽未明显提到气机升降理论，但气机升降理论却贯穿其临证处方之时，且深谙运用之妙。魏晋至唐宋时期，气机升降理论少有医家重视，发展缓慢。金元时期气机升降理论高速发展，百家争鸣，如张子和以吐法论升降，张元素开拓药物的升降浮沉作用提出升降浮沉用药理论，李东垣认为五脏六腑的升降运动是以脾胃为枢纽，朱丹溪倡导升降法治六郁，从各个方面丰富了气机升降理论。明清时期，医家承前启后，进一步继承和发展了气机升降理论，如吴东旸的《医学求是》、张介宾《景岳全书》、沈金鳌《杂病源流犀烛》都十分重视气机升降理论的运用。近现代，气机升降理论日益被广大医家重视，临床报道新见迭出，更有寇华盛编著《中医升降学》，为气机升降理论的发展添砖加瓦。

2 气机升降平衡维持人体的正常运行

《圆运动的古中医学·古方下篇》提到：“人身水下有火，则水中生气；火上有金，则火中生液”[2]，真阳寓于真阴之中，方能蒸腾气化，水气上升而濡养全身；从脏象上看，肺金位于心火之上，依赖于心阳的温煦，肺金的宣发肃降功能才能正常发挥。饮食入于胃，化生水谷精微，上归于肺，依赖心阳，肺金宣降，通调水道，维系着水谷精微的正常输布运行。所以，大至整体组织器官，小至某一具体脏腑组织均离不开气机的升降，气机升降的动态平衡，维系着人体各脏腑器官功能的正常运行。反之，如《素问·六微旨大论》曰：“升降息，则气立孤危”。

3 脏腑升降相因

喻嘉言《寓意草》：“中脘之气旺，则水谷之清气上升于肺而灌溉百脉；水谷之浊气下达于大肠，从便溺而消”，这里的“中脘之气旺”也就是胃气和。《伤寒论》第230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”从此句原文看，胸胁苦满胀痛，大便不下，时有干呕，皆因胃气不和而致，小柴胡汤中参草姜枣，均为补中和胃之品，胃气和可使“上焦得通，津液得下”。因此胃气如何能和？《临证指南医案》指出：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”，也就是说胃主通降，以降为和。《四圣心源·中气》：“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。胃主受盛，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。脾升则肝肾亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热”此段直接指出脾胃的升降在人体气机升降运动中起主导作用。圣人面南而背北，太阳左升而右降，人体亦为一小宇宙，遵循太极变化[3]。肝木、心火、肺金、肾水对应太极四维之东、南、西、北，即《黄帝内经》云：“肝木升于左，肺金降于右”。而土者，四维之中气也。脾以阴土而含阳气，故脾阳左升则化开木，胃以阳土而胎阴气，故胃阴右降则化肺金。《四圣心源》：“脾土升于左，胃土降于右”。金降于北，凉气化寒，是谓肾水，木升于南，温气化热，是谓心火。肺、肝、心、肾四象[4]，实则脾胃之左右升降而变化者也。所以脾胃为升降之中枢，左升右降，维持的脏腑功能的动态平衡。综上所述脾气升则有升散功能诸脏腑皆升，胃气降则有敛降功能诸脏腑皆降。因此脾胃气机升降失常会影响整个人体的运转，《黄帝内经》云：“非升降，则无以生长化收藏”。清代周学海《读医随笔·升降出入论》曰：“升降者，里气与里气相回旋之道也”，只有升降功能的正常，才能有人体各脏腑功能的正常。仅就气机的“降”而言，胃土与肺金之降显得尤为重要，而归根究底为胃土降则肺金随之降。

麦门冬汤与气机升降理论

1 从气机升降理论探讨麦门冬汤方义

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”麦门冬汤的处方配伍有麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣等。该方主治为肺胃阴虚引起的咳吐涎沫，口干咽燥，气逆呕吐，舌红少苔，脉虚数等症状。《金匮要略》将肺痿的证型分为上焦虚寒证和虚热证之分，上焦虚寒证者甘草干姜汤为治，上焦虚热证肺痿麦门冬汤为治。从麦门冬汤的方药组成看，其主治为虚热肺痿。故其病机《医宗金鉴》认为《金匮要略》中非“大逆上气”而实为“火逆上气”。

肺与胃的关系从经络循行来看，肺金、胃土有经脉直接相连，从肺经循行：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”可以看出。结合五行理论来看这也是“培土生金”的经络理论基础。《黄帝内经·素问·经脉别论篇》中提到“饮食入胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精上归于肺，通调水道，下输膀胱”，由此可知，肺气来源于脾、胃；肺的津液也来源于脾、胃。因此，肺痿虚热证在治疗的时候，既要清肺润肺，又要清胃养胃，即麦门冬汤所主肺胃阴虚之证。

胃阴虚，阴虚则生虚热，沿经脉上攻于肺，肺失宣降、津液亏虚、肺气上逆则表现出咳嗽、痰少而黏，咳盛则喘、喘极似呕等症状。麦门冬汤方最大的特点为麦门冬药量七倍于姜半夏，使得肺胃火逆之气得降，但又无伤阴之弊，其余诸药则为常规用量，方中麦门冬滋养肺胃，清降虚火为君；人参益气生津为臣；姜半夏降逆化痰为佐；人参，甘草，粳米，大枣皆是益气阴，健脾胃即和中之品，诸药合用，使肺胃气阴得复，则虚火平，逆气得降。结合气机升降理论，中土脾胃升降如常，人体气机方能升降有度。因此麦门冬汤看似为降肺气上逆，实为和胃降胃气之方。

然逆气上逆实为冲脉之气上冲。清代医家叶天士在《临证指南医案》中明确指出“冲脉上冲，犯胃为呕”，民国医家张锡纯在《医学衷中参西录》中，首次提出“冲胃气逆”的理论，并应用于临床，有明确记载的就有七十多处，二十一方，取得较好的疗效。由此可知，冲脉与胃是相互关联和影响的。张锡纯这一理论，是对清代医家陈修园“冲脉不治，取之阳明”的发展和提高，也是对这一理论的诠释和实践[5]。冲脉与任、督二脉一源三岐，起于胞宫，在气冲穴与足阳明胃经相交汇，与足少阴肾经、足阳明胃经并行，夹脐向上，散于胸中。其经气为先天之本肾所化生，又靠后天之本脾胃所滋养。因此，冲脉“下连少阴，上隶阳明”。《内经》、《难经》均指出“冲脉为病，逆气而里急”，冲脉之气上逆，则阳明之气不降，表现出胃气上逆的种种症状，因此降阳明之气即降冲脉之气，“麦门冬汤”中的半夏即取法于此。

2 麦门冬汤临床运用

目前麦门冬汤临床上被广泛应用于呼吸、消化、内分泌系统及五官、肿瘤等疾病的治疗，对中医辨证属于肺胃阴虚证者确有良效，尤其对一些目前西医尚无良策的疾病及减轻西医治疗的不良反应等有较大优势[6-9]。如王俊俊[10]等将阳泉市第一人民医院94例肺癌患者进行分析，结果显示麦门冬汤合苇茎汤加减治疗能增加肺癌化疗患者的治疗效果，纠正细胞因子，改善生活质量，减少不良反应，调节血清指标等积极意义。曲炳辰[11]对食管癌术后胃阴亏虚型反流性食管炎93例患者进行临床观察，结果发现麦门冬汤合左金丸加减治疗食管癌术后胃阴亏虚型反流性食管炎能通过进一步改善胃功能，提高治疗效果，缓解症状，且未引起不良反应，安全性高。耿晓雪[12]选取喘息性支气管炎患儿81例随机分成两组，对比常规西药组和麻杏石甘汤合麦门冬汤治疗组，结果显示小儿喘息性支气管炎应用麻杏石甘汤合麦门冬汤治疗效果显著，中医辨证后对方剂进行合理调整，可更为迅速、有效改善患儿临床症状，药物安全性理想，值得临床加大力度推广及应用。王评[13]等人采用麦门冬汤和半夏厚朴汤合用治疗慢性咳嗽，选取120例患者，临床观察麦朴汤和常规西药治疗，结果显示麦朴汤改善慢性咳嗽症状更显著，随访发现远期疗效肯定。郑雯[14]等在关于抗抑郁药胃肠道副反应的对照研究中，发现麦门冬汤在治疗此类疾病辨证属于肺胃阴虚证时治疗效果良好。向浩军[15]等人发现在使用昂丹司琼治疗急性白血病化疗时联合加味麦门冬汤后可有效缓解呕吐症状。戴岩红[16]在治疗妊娠剧吐时维生素B6联合麦门冬汤能够取得较好的效果。在动物实验中[17-19]发现麦门冬汤加减方能有效改善博来霉素诱导的特发性肺纤维化，减轻肺纤维化模型大鼠肺泡炎症，减少纤维化肺组织的胶原纤维沉积，麦门冬汤预处理可以增强BMSCs向损伤组织的定向归巢，促进组织新生发展，抑制细胞炎症反应，减少纤维化面积。结合上文中的理论分析，不难发现麦门冬汤在治疗胃气上逆所致的各种临床症状时有较好的疗效，然麦门冬汤治疗范围不可拘泥于此，如《素问·痿论》云“肺热叶焦，发为痿躄”。《说文解字》中关于痿躄的解释为：“痿者痹也。从疒委声，病两足不能相遇曰痿。因痹而痿也；躄者，从止声，即人不能行也。”再有《素问·痿论》云：“治痿独取阳明”，这里的阳明[20]即指多气多血的足阳明胃经。胃及冲脉皆为血海，脾胃为气血生化之源，胃着重于气血的来源；冲脉为奇经八脉之一，有渗灌、蓄积功能，更重于气血的贮存。所以麦门冬汤亦可以用于肺热津枯之痿躄症的治疗。

结 语

麦门冬汤为治疗肺胃阴虚而致肺痿的经典名方，而更深层次的理论依据在于肺与胃之间的关系[21]，胃经与冲脉之间的关系，只有厘清这些关系，我们才能从根本上将麦门冬汤更好的应用于临床，治疗更多的疾病。《丹溪心法·六郁》中提到：“当升者不能升，当降者不能降，此为传化失常，六郁之病见矣”。古之先贤，妙用中焦升降枢纽以调节气机升降多矣。医圣仲景独创五首“泻心”方，每一方皆有和胃降胃之法，为后世治疗“气逆”之圭臬准绳。总之，胃气和则胃气降，胃气降则脏腑之气皆降。现代医家基于气机升降理论总结提升在实践中继续研究，临床上应用麦门冬汤着重把握胃气上逆、肺胃阴虚的实质，不应拘泥于一症一方，方能发挥其如桴鼓之效。