刘彤鸥从产后多虚多瘀辨治胚物残留经验*

何斯怡，刘彤鸥，邱诗琦

1 湖北中医药大学中医临床学院 湖北武汉 430061

2 湖北中医药大学第一临床学院 湖北武汉 430061

3 湖北省中医院 湖北武汉 430000

胚物残留（retained products of conception RPOC）是指妊娠产物已部分排除体外，尚有部分残留于宫腔内。RPOC常继发于药物流产、人工流产刮宫术、自然流产、经阴道或剖宫产分娩后，发病率约1%～6%，药物流产、人工流产后发生RPOC的概率高[1-2]。由于宫腔内存在胚胎附属物残留，影响子宫收缩，患者往往表现出小腹疼痛、不规则或持续性阴道出血，甚者可出现失血性休克，其长期并发症包括不孕、盆腔炎、月经不调等，严重影响患者月经及生育情况。目前，西医多采用二次清宫、口服米非司酮等激素类药物，但存在效果欠佳、出现手术并发症及远期并发症等缺点[3-4]。中医治疗具有临床效果好、创伤小、并发症少、价格较低廉等优势[5]。

刘彤鸥系湖北中医药大学硕士生导师，湖北省中医院妇产科副主任医师，医学博士，中华医学会妇科分会委员。其先后师从国医大师丛慧芳教授及国医大师涂晋文教授，主持及参与国家级、省级科研项目十余项，从事中医妇科教学及临床工作二十余年，擅长治疗复发性流产、胚胎停育等妇科疑难杂症，在胚物残留诊治上积累丰富经验，现将其治疗经验总结如下。

中医认识

胚物残留在中医古籍中并无明确的病名记载，根据临床表现和特点本病可归属于“胎衣不下”“胎堕不全”“产后恶露不尽”“癥瘕”等范畴。追溯RPOC的病因病机，《诸病源候论》在第五十八候中提出此为“妇人力羸，不能更用气产胞，便遇冷，冷则血涩，故胞衣不出也”[6]。《医宗金鉴》认为胞衣不下责之有三：一为产后气虚又遇风寒邪气入内；二为亡血失津，产路干涩；三为血入胞衣[7]。基于我国流产总数和重复流产率双高的现状[8]，本病目前主要并发于药物流产和人工流产后，“虚”“瘀”成为主要的病理机制。一方面产后多瘀，凡脉络受损，血溢脉外、寒热入侵、气机不畅皆可导致瘀血内阻。产后血室正开，外邪易侵，若感寒，则冲任、胞宫失于温煦，寒凝血瘀，若感热，则热扰冲任，迫血妄行，热与血结而致瘀，又或产后情绪抑郁，气机不畅，气滞血瘀。另一方面无论药流、人流或正常生产，产时皆亡血失津，气随血脱、随津耗，气血俱损，而人流又以金刃加之，其损伤胞宫、胞脉以致血海空虚，气血益亏。产后多虚是正常生理特点之一，虚而无力推瘀外出，瘀血阻滞胞宫，故见宫腔残留组织。如《妇人规》所言“瘀血留滞作癥瘕……或由产后……总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥瘕矣”[9]。故本病以气虚为本，以血瘀为标，瘀血不下，胞宫恢复受阻，气机阻滞，血不循经，则阴道淋漓不尽；又可阻滞气血运行，经脉不通则痛，故小腹疼痛。若迁延日久，久则化热，湿热毒邪客于胞脉冲任，以致盆腔炎性疾病；或不慎复感外邪，邪与瘀血互结，闭塞胞脉胞宫，可致月经过少甚至闭经、不孕。综上所诉，本病的基本病因是瘀血阻滞，病位在胞宫，基本病机是气虚血瘀，为本虚标实，虚实夹杂之证。

治疗特色

1 下胎益母，消癥散结

胚物残留诊治具有特殊性，若错过治疗窗口期，其短期并发症如失血性休克可能危及生命，长期并发症如组织机化可能导致复发性流产、继发性不孕等，充分利用辅助检查明确疾病诊断、研判病情轻重成为诊治首要任务。胎堕不全，瘀滞子宫，阻碍新血归经，若阴道流血暴下不止发为血崩，阴血暴亡，阳无所附，恐为气随血脱、阴阳离决之危候，当急治其标。若宫内残留组织直径较大或阴道流血难以控制，予以超声监测下清宫术或宫腔镜手术，急性难治性大出血必要时可行子宫动脉栓塞，甚至子宫切除术。若患者要求中医药保守治疗，则以“下胎益母、消癥散结”为治法，配伍活血化瘀，消癥杀胚药物，速去其胎，以救其母。常用方剂：脱花煎和生化汤化裁，其中当归、桃仁活血祛瘀，枳壳、砂仁行气以利活血，车前子滑利降泄，芒硝亦起滑利峻下之效，加用水蛭、土鳖虫等虫类药破血通络，又以大剂量益母草增强宫缩，以大剂量紫草杀胚消癥。现代药理学认为当归具有扩血管、抗血栓形成，改善血液循环的作用，小剂量当归油可促进子宫平滑肌收缩[10-11]；桃仁液能发挥兴奋子宫，抗血栓，延长凝血时间的作用[12]；益母草对子宫具有双向调节作用，其有效成分能促进子宫收缩，也可加速子宫内膜修复[13]；紫草化学成分复杂，在多种动物实验中证实其具有抗胚胎植入的功效[14]。

2 益气调冲，健脾滋肾

脏腑功能失调、气血失常和冲任损伤是妇科疾病的主要病机[15]。由于分娩时的产创、出血和产程中用力耗气，新产后出现短暂的气血失常，是正常的产后生理现象，但无伤冲任脏腑，调护后可恢复。药流及人流如同生采栗壳，断栗根蒂，异于正常胎产，必损胞宫冲任；药流骤断十二经脉与胞宫间血行联系，加剧气血耗散，人流以金刃损伤冲任胞宫，以致血海空虚，甚至扰乱肾-天癸-冲任-胞宫轴，导致肾中精气受损[16]。故祛瘀同时还需立足根本，不可一味攻伐，否则恐致血海无源。刘彤鸥临床善用补气升发药物如党参、黄芪等，一可大补元气，固本扶正，二可防止破血药物耗气伤血，三可气血双补。脾为后天之本，气血生化之源，凡气血虚弱，冲任血海空虚，宜健脾以旺气血。肾藏精，主生殖，为冲任之本系于胞，因此尤为重视滋肾补肾，多以肉苁蓉、枸杞子、桑寄生等药物平调肾阴阳，以期修复肾-天癸-冲任-胞宫轴功能。

3 辨证论治，祛瘀生新

瘀血既是本病的病理产物又是病理因素，因此祛瘀成为治疗关键。恰如《血证论》所言“故凡血证总以祛瘀为要”[17]。根据临床特点，将其概括成寒凝血瘀，湿热瘀滞，气滞瘀血3个主要证型。

3.1 寒凝血瘀证 素体阳虚，产后气血虚弱，胞脉失于温煦或产后起居不慎，又值血室正开，风寒趁虚而入，血为寒凝，胞脉受阻，瘀血阻滞不下故见宫内残留；瘀血阻滞冲任，新血不得归经，则阴道出血淋沥量少，色紫黯有块或突然量大不止；血为寒凝，气血运行不畅，滞于胞中，但血得热而行，故见小腹冷痛拒按，得温痛缓；寒凝血瘀，阳气被遏，不能宣达于头面四肢，故面色苍白，四肢不温；产后气血俱去，腠理疏松，卫表不固，风寒袭表，故恶寒怕风；舌质暗淡，苔白，脉沉紧，为寒凝之征。治宜温阳散寒，活血祛瘀。主方选温经汤合少腹逐瘀汤化裁。

3.2 湿热瘀滞证 产后百脉俱虚，血室正开，湿热毒邪趁虚内侵，与气血相搏，结而为瘀，瘀热客于冲任少腹，故见胚物残留，伴小腹酸胀甚者连及腰骶；热扰冲任，迫血妄行，则阴道出血，量多色鲜；邪正交争，湿遏热伏则发热；湿热内伤，阻滞中焦气机，则脘闷纳呆口腻；热扰心神，故见心烦。舌红，苔黄厚，脉滑数均为湿热蕴结之象。治宜清热利湿，活血祛瘀。方选解毒活血汤合银甲丸化裁。

3.3 气滞瘀血证 素性抑郁，产时失血，肝失所养，肝郁更甚或产后情志不遂，肝失条达，肝气郁滞，血行不畅，瘀滞冲任，胞脉不通，故小腹胀痛拒按，阴道出血量多或量少，色暗；肝经布于胁肋，肝气郁结，疏泄不利，则胸胁胀满，善太息；肝横逆犯脾，脾胃受累，故食欲欠佳；肝郁胆虚，肝不藏魂，魂不守舍，故心神不安，不寐易惊醒；肝郁化火，则心烦易怒。舌淡红，苔薄，脉弦或弦细，为肝郁之征。治宜疏肝理气、活血祛瘀。方用逍遥散合膈下逐瘀汤加减。

4 研判预后，注重调护

治疗过程中，若患者服药后阴道出血不止，或出血量明显增多，应及时入院予以对症治疗；必要时行子宫动脉栓塞和子宫切除术。治疗时应定期行子宫附件B超了解残留物变化情况，需定期复查血HCG检测滋养细胞活性，预防其恶化为滋养细胞肿瘤[18]；薛立斋早有“小产重于大产”的认识，流产患者应重视产后保健调护，生活起居宜注意卫生，以防邪毒滋生；饮食宜清淡且营养丰富，忌食生冷；保持心情舒畅，避免情志致病，切记劳逸结合，以免耗伤元气。

病案举隅

患者，女，31岁，因“人流术后宫内残留物2月余”于2021年12月26日首诊。患者2021年10月22日因“胚胎停育”于某三甲医院行无痛人工流产术，术后予抗感染治疗3d。术后月经恢复来潮，遵医嘱于12月13日在该医院复查B超，结果示：右宫角可见1.1×0.8cm低回声区，边界不清，内可见小无回声区，见条状血流显示，RI：0.58，考虑宫腔残留。12月22日复查B超：右宫角可见1.1×0.8×1.1不均稍高回声团，边界欠清，内可见条状血流信号显示，RI：0.57，查血HCG：9。患者拒绝宫腔镜手术，故来我院寻求中医治疗。刻下症：患者平素月经量多，色暗，伴大量血块，偶有痛经。纳食可，二便调，舌淡苔薄，左脉极沉细，右脉弦滑细。月经史及妊娠史：孕2产0，人流手术史2次，2019年6月、2020年6月均因“胚胎停育”行清宫术。末次月经12月4日。诊断：中医：胎堕不全气虚血瘀证；西医：胚物残留。方药：当归10g，川芎15g，桃仁 15g，生姜 10g，肉桂 10g，车前子 20g，炒枳实10g，水蛭 10g，土鳖虫 10g，益母草 50g，紫草 30g，黄芪20g，芒硝6g。7剂，1剂/d，分两次温服。嘱患者观察阴道出血情况。

2022年1月3日二诊。诉服上方后未见明显阴道出血，近日偶有畏寒，背部恶风，纳眠可，二便调。舌淡苔薄白，左脉沉细，右脉弦滑细。检查：B超：内膜居中，厚0.8cm，内可见约1.0×0.6cm低回声区，边界欠清，内可见少许血流信号。子宫动脉：左RI 0.88 PI 3.0 S/D 8.7；右 RI 0.78 PI 2.38 S/D 4.5。方药：肉桂10g，车前子 30g，砂仁 15g，当归 10g，丹参 30g，水蛭10g，土鳖虫 10g，蜈蚣 5g，益母草 50g，艾叶 10g，小茴香10g，党参10g。7剂，1剂/d，分两次温服。

2022年1月10日三诊。诉背部怕风畏寒较前好转，自觉近日乏力，自诉平素畏寒、四肢不温，大便黏，小便可，纳眠可。舌淡苔薄水滑，左脉沉，右脉弦滑细。

诊断：中医：胎堕不全，寒凝血瘀证；西医：胚物残留。方药：肉桂 6g，车前子 15g，桃仁 15g，当归 10g，水蛭 10g，土鳖虫 10g，益母草 50g，桑寄生 15g，苦杏仁 15g，赤芍 15g，吴茱萸 6g，川芎 10g，生姜 10g，姜半夏15g，丹皮15g，麦冬15g，党参15g，炙甘草10g。7剂，1剂/d，分两次温服。

2022年1月16四诊：服上方3剂后月经来潮，量较前多，色鲜红，见少量血块，经前下腹疼痛。偶觉口干，畏寒、乏力均已好转，偶感入睡困难，纳食可，二便调。舌淡红苔少，有少许裂纹，舌下见络脉，脉细滑。检查：宫腔三维示宫底形态，宫腔倒三角结构存在，内膜及肌层分界尚规整，内膜回声均匀，内未见明显异常回声。方药：当归10g，生白芍10g，桂枝10g，吴茱萸 6g，干姜 9g，姜半夏 6g，丹皮 10g，麦门冬 12g，党参9g，炙甘草 9g，阿胶 6g，小茴香 10g，青皮 10g，菟丝子30g，肉苁蓉 10g，紫河车 5g，枸杞子20g。7 剂，1剂 /d，分两次温服。

按：宫角部位血行先天不畅，残留胚物虽小，但停留已两月余，月经来潮仍未排出体外，须速去其癥，剂量易大。方用生化汤合脱花煎化裁，活血祛瘀药物竣下猛攻，配虫类药增强通络活血作用，大剂量益母草及紫草促进子宫收缩，并予黄芪补益元气，枳壳行气通滞，气行而血行，达到下胎益母的效果。服药后，宫内残留组织直径缩小，子宫动脉结果佐证患者盆腔血行不畅。产后卫表不固，百脉空虚，风寒袭表，则畏寒怕风，续予活血祛瘀药物，增用艾叶、小茴香温经散寒，党参补益脾气。三诊时患者月经未按时来潮，虑其体内瘀血阻滞，仍用活血药调畅血行，但用量较前少，以防过度破气伤血，又少少予桑寄生补肾填精以化生天癸。经患者补诉知其素体畏寒，值产后气血虚弱，胞脉失于温煦，寒凝胞宫，辨为寒凝血瘀证，改用温经汤为主方化裁，治以温经散寒，活血祛瘀，弃用阿胶防止滋腻碍伤脾胃。

腹痛乃子宫收缩，残留物外排之故。因患者既往多次清宫术史，金刃难免损伤胞宫胞脉，以致肾精亏虚，两次不良妊娠史又加重患者心理负担。以前方加补肾填精、疏肝解郁药物巩固治疗，加用紫河车等血肉有情之品修复子宫内膜。

结 语

刘教授认为虽然胚物残留主要并发于药物或手术等人为终止妊娠措施之后，大部分患者并不经历“产褥期”（从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的时期[19]），但综合分析仍应将归属于产后病类。因此处方用药时吸取历代医家基于产后多虚多瘀特点的治法、用药经验[20]，遵循产后病治疗原则“勿拘于产后，亦勿忘于产后”结合病情辨证论治，在主方基础上随证加减。强调胚物残留诊治特点为急治其标，缓治其本，治疗上以下胎益母为基本原则，以祛瘀生新为治疗大法，立足“气虚血瘀”基本病机，补泻兼施，注重升发气血、修复肾-天癸-冲任-胞宫轴。为从虚、瘀论治胚物残留提供一定的临床参考价值。