TFEB易位肾细胞癌1例并文献复习

何晨冬，葛凤林，杨 巍

(1. 蚌埠医学院第一附属医院 放射科，安徽 蚌埠 233004； 2. 南京中医药大学附属医院 江苏省中医院 a.病理科；b.放射科，江苏 南京 210029)

TFEB易位肾细胞癌是由染色体6p21的TFEB基因与11q12的MALAT1基因融合引起的。最新的WHO分类(2016)中将TFEB(6p21)易位肾细胞癌新归为MiT家族易位性肾细胞癌[1]。目前虽然已有对该病进行临床病理的小样本报道，但是对其影像特点分析的文献还较少见。本文报道1例，并对TFEB易位肾细胞癌的临床及影像特点进行综述。

1 病例资料

1.1病例来源 回顾性分析2021年2月在我院就诊并经手术病理确诊的1例TFEB易位肾细胞癌患者的临床及影像资料。本研究经医院伦理委员会同意，由于是回顾性研究，未获得患者知情同意书。

1.2临床资料 患者男，54岁，于2021年2月14日无明显诱因下出现肉眼血尿并伴有左侧腰酸，无尿频、尿急、尿痛等症状，遂就诊于当地医院。行肾脏彩色超声示：左肾不均质占位，大小约13.1 cm×8.4 cm×9.0 cm，左肾轻度积水(外院)。为求进一步诊疗入住我院泌尿外科；既往有高血压病史10年，入院血压：141/83 mmHg。左肾区叩痛阳性。肿瘤筛查全套(男)(血清)：糖类抗原724：8.47 U/ml↑。尿常规：隐血+++↑，亚硝酸盐++↑，尿蛋白+↑，红细胞计数25 514 /ul↑。

1.3影像学检查

1.3.1单光子发射计算机断层成像(singlephoton emission computed tomography，SPECT)[肾小球滤过率测定]检查 左肾积水功能轻度受损，左侧尿路排泄缓慢。

1.3.2全腹部平扫+增强计算机断层扫描术(computer tomo-graphy，CT)+肾动脉计算机体层血管成像(CT angiography，CTA) 左肾体积明显增大，左肾中上部实质内可见较大的囊实性混杂密度团块，较大截面约12.2 cm×10.7 cm，病灶内见散在钙化，增强后动脉期不均匀强化(实性部分平均CT值约72 Hu)，强化低于正常肾实质，静脉期强化明显(实性部分平均CT值约106 Hu)，延迟期强化稍减退(实性部分平均CT值约89 Hu)，见图1。肾周脂肪间隙清楚，腹膜后未见淋巴结转移；CTA显示肿瘤供血血管起自左肾动脉分支，未见明确肿瘤血管、静脉早显和肿瘤染色征象，左肾动脉及其分支血管弧形受压，血管腔内未见异常充盈缺损影，见图2。综合影像考虑左肾恶性肿瘤，建议MR平扫+增强进一步检查。胸部CT及腹部CT检查均未见转移灶。

图1 CT平扫+增强检查 a：肿块密度不均匀，包括钙化(蓝色箭头)、出血(红色箭头)、实性成分(黄色箭头)；b～d：依次为动脉期、静脉期、延迟期，肿块呈不均匀强化

图2 肾动脉CTA a：肾动脉CTA多平面重建显示左肾肿块，左肾动脉(黄色箭头)受压，包绕肿块走行；b：肾动脉CTA 3D像显示左肾动脉及邻近血管弧形受压移位，肿块内可见血管走行

1.4治疗及预后 2021年2月23日行“左肾动脉栓塞术”。选择插管进入左肾动脉分支，予适量明胶海绵颗粒栓塞，并予三枚弹簧圈栓塞。2月24日于全身麻醉下行“机器人辅助腹腔镜下左侧肾周粘连松解术+左肾根治性切除术”，打开肾筋膜及肾周脂肪囊，沿腰大肌分离肾门，寻及左肾动静脉、左侧输尿管并离断，完整切除左侧肾脏。

1.5病理结果 ①(左肾切除标本)肿瘤大小14 cm×11 cm×6 cm，癌组织侵及肾被膜但未穿透，未侵及肾窦脂肪，未见明确脉管癌栓及神经侵犯。② 肾门血管及输尿管切缘未见癌组织残留。苏木精-伊红(hematoxylin and eosin staining，HE)染色显示：肿瘤内有上皮样细胞巢，有透明和嗜酸性细胞的混合物。免疫组化：肿瘤细胞表达TFEB(+++)，Vimentin(+++)，Cathepsin K(++)，Melan-A(++)，HMB45(局部+)，E-cad(++)，Pax-8(+)，CD10(局灶+)，CK20(小灶+)，CA9(-)，CK7(-)，CD117(-)，P504s(-)，SDHB(正常表达)，Ki67(约3%+)。结合免疫组化考虑为MiT家族易位性肾细胞癌(TFEB易位肾细胞癌)，见图3。

图3 病理图 a：HE染色(×20)显示肿瘤内丰富上皮样细胞巢，较大的细胞胞质透亮，较小的细胞核染色质浓缩；b：免疫组化(×20)显示TFEB染色弥漫强阳性

2 文献检索及复习

以中国知网、万方数据知识服务平台及PubMed 等为数据来源，以“TFEB易位肾细胞癌”、“MiT家族易位性肾细胞癌”、“6p21 translocation renal cell carcinoma”以及“t(6; 11)(p21; q12)”等为关键词进行文献检索，筛选2010年1月至今公开发表且有影像学资料的文献，排除了重复、未经确诊的报道以及无影像学描述的文献；最终共纳入13例病例[1-11]，见表1。其中，男性8例，女性5例；平均年龄37.8岁，年龄最小3岁，最大78岁；左肾4例，右肾9例；肿块平均最大径约7.7 cm；13例患者中，有肉眼血尿2例，患侧腰痛2例，偶然发现9例；13例均进行了手术切除，其中出现双肺转移1例。影像学方面： 病灶边界清楚12例，边界欠清1例； CT表现为囊实性混杂密度肿块12例，较小稍低密度实性结节1例，其中3例病灶内含有钙化；增强扫描持续性的轻中度强化11例，有延迟期强化减退趋势2例。其中有3病例同时进行了磁共振检查，表现为T1WI等低信号，T2WI稍低信号，强化方式同CT相仿。

表1 TFEB易位肾细胞癌的临床及影像表现

3 讨 论

TFEB易位肾细胞癌是一种十分罕见的肿瘤，其特征是伴有t(6; 11)(p21; q12)易位，促进TFEB过表达，由Argani 等[12]在2001年首次报道，目前国内外报道的病例不足百例。据文献报道，TFEB易位肾细胞癌主要发生于儿童和青少年，成人也可发生，发病平均年龄34岁[4]，也有文献报道为30岁[6]。临床表现上常无明显症状，多为意外发现，部分患者表现为腰痛、肉眼血尿等症状。

在镜下，TFEB易位肾细胞癌通常显示出双相成分，由较大的上皮样细胞巢和聚集在基底膜周围的较小细胞组成。较大的细胞有透明或嗜酸性的细胞质，较小的细胞有核染色质浓缩，围绕基膜样物质形成特征性“菊形团样结构”[2, 4, 13]。大多数TFEB易位肾肿瘤细胞中均可检测到黑素细胞标志物HMB45、Melan-A和Cathepsin-K的局灶性阳性染色[8]，可能的原因是TFEB参与了黑素细胞的分化和TFEB的基因重排。与之相反的是上皮标志物(CK等)在透明细胞肾癌中呈强阳性表达，而黑素细胞标志物(Melan-A、HMB-45和组织蛋白酶-K)呈阴性表达。TFEB呈弥漫中、强阳性具有高度的灵敏度和特异度。目前最有效率的分子诊断工具仍然是FISH和RT-PCR，能够可靠地检测到TFEB基因断裂、融合、扩增。本病例表现为TFEB肾细胞癌独特的免疫表型，即PAX8(+)、TFEB弥漫(+++)Cathepsin K (++)，Melan-A(++)，HMB45(局部+)。PAX8是区分所有肾细胞癌(包括TFEB/TFE3基因融合肾细胞癌)与其他伴有黑色素分化的肾间叶性肿瘤(如上皮样血管平滑肌脂肪瘤)最重要的免疫组化标记物[3]，排除了其他形态学相似的肾脏肿瘤，这与之前报道的相同，故诊断TFEB基因融合肾细胞癌。

由于样本量较少，目前关于TFEB易位肾细胞癌的影像方面的总结较少。文献报道的13例TFEB易位肾细胞癌在CT上表现为边界清楚的类圆形肿块，多为囊实性，肿块一般较大，内密度不均，囊变出血多见，部分病灶内有钙化，增强扫描肿瘤内部强化不均匀，通常表现为轻中度持续强化，部分有延迟强化减退。MR表现为T1WI等、稍低信号，T2WI低信号。该病例左肾中上部肿瘤的形态、大小及密度与文献报道相似。病灶内高密度考虑出血或细胞密集排列所致[2]。肿块内囊性坏死与多囊性发育不良有关，这可能有助于解释这些病灶的囊性变。

TFEB易位肾细胞癌需要与其他类型的肾肿瘤进行鉴别。(1)乳头状肾细胞癌：多为乏血供肿瘤，表现为轻度强化，增强呈缓慢升高曲线图，虽然乳头状肾细胞癌偶尔表现为囊性，但通常倾向于单房性囊性肿块。(2)嫌色细胞癌：发生于肾髓质，向皮质及肾窦膨胀性生长，密度和强化相对均匀，有大片的钙化，常表现为轻中度强化，但肿块较大时也会出现囊变坏死，部分病例出现“中央星芒状瘢痕”征象[2]；(3)乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤：瘤体与肾实质交界清楚，呈“杯口征”或“劈裂征”，由于瘤体内缺乏脂肪组织，相对血管平滑肌组织成份较多，CT平扫通常表现为较高密度，在T2WI上呈较高信号，增强扫描呈持续渐进性强化并且很少出现钙化[1]。

TFEB易位肾细胞癌多表现为惰性病程，预后较好，即使肿块较大也很少出现转移，目前报道的病例均以手术根治性切除为主。

综上所述，若肿瘤发生于相对年轻的患者，体积相对较大、密度不均匀、坏死囊变明显伴散在钙化、增强呈持续轻中度强化，则应考虑TFEB易位肾细胞癌的可能性。