中国人内脏脂肪指数及内脏脂肪面积与糖尿病肾病的相关性及其预警价值

贺 枫, 牛 璐, 雒 杲, 杨睿斐, 李凡凡, 成晓琼, 安斌斌, 李京娟, 刘媛媛, 郭 茜, 王金羊

(1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院 内分泌科，甘肃 兰州 730000)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病最具有破坏性的微血管并发症之一，约40%的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者发生DN[1]。近年来，DN的患病率逐年增加，已成为慢性肾脏病(chronic kidney diseases, CKD)和终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)的主要原因之一[2]。随着对常见危险因素(高血糖、高脂血症和高血压)的控制，目前糖尿病心血管并发症的发生率在一定程度上降低，但DN的患病率无明显降低。因此，识别DN的常见危险因素备受关注。有研究表明，肥胖是CKD发展的独立危险因素之一[3]。内脏脂肪通过影响脂肪因子和细胞因子的释放，参与并调节肾损伤[4]。既往研究认为，肥胖可促进DN发生，然而不同类型的肥胖对DN的影响尚存在争议。本研究通过探讨中国人内脏脂肪指数(Chinese visceral adipose index, CVAI)及内脏脂肪面积(visceral fat area, VFA)与DN的关系及其病情预警价值，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1病例选择 收集2020年10月至2021年10月于甘肃省人民医院内分泌科住院治疗的T2DM患者240例，其中男性149例，女性91例。纳入标准：①年龄16～84岁，性别不限；②符合2020年版《中国2 型糖尿病防治指南》中T2DM的诊断标准。 排除标准：①1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒及高渗高血糖综合征等糖尿病急性并发症；②肝肾功不全、感染、应激等情况；③恶性肿瘤；④正在服用糖皮质激素等可能影响糖代谢药物及信息采集不完整者。本研究经甘肃省人民医院医学伦理委员会批准(批件编号：2017-032)，所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1一般资料 通过电子病历系统收集患者一般资料，包括：性别、年龄、病程。

1.2.2体格检查 患者穿着轻便衣服，不穿鞋子测量身高、体重、腰围(waist circumference, WC)、颈围，计算体质量指数(body mass index, BMI)=体重(kg)/身高2(m)、腰臀比=WC(cm)/臀围(cm)、腰高比=WC(cm)/身高(cm)。静息状态下，测量3次血压，并取收缩压、舒张压平均值。

1.2.3实验室资料 收集患者实验室资料，包括：总胆固醇、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)。尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate, UAER)、尿白蛋白与肌酐比值(urine albumin creatinine ratio, UACR)、采用CKD-EP公式计算估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)。

1.2.4脂肪相关指标 采用生物电阻抗法(欧姆龙HDS 2000)测量VFA和皮下脂肪面积(subcutaneous fat area, SFA)，以上所有操作均由经过专科培训的技术人员完成。

CVAI计算公式[5]：

男性：CVAI=-267.93+0.68×年龄+0.03×BMI+4.00×WC+22.00×log10TG-16.32×HDL-C；

女性：CVAI=-187.32+1.71×年龄+4.32×BMI+1.12×WC+39.76×log10TG-11.66×HDL-C；

脂质蓄积指数(lipid accumulation product，LAP)计算公式[5]：

LAP(男)=(WC-65)×TG；LAP(女)=(WC-58)×TG

注：年龄(年)WC(cm)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)

1.2.5分组 根据有无DN分为DN组(n=114)、非DN组(n=126)。符合下列任意一项即可诊断DN：①UACR≥30 mg/g或UAER≥20 μg/min且在3～6个月内重复检查UACR或UAER, 3次中有2次达到或超过临界值且排除其他干扰因素。②eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)达13个月以上[6]。

2 结 果

2.1临床资料

2.1.1一般资料 DN组糖尿病病程长于非DN组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组年龄，性别差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.1.2体格检查 DN组体重、BMI、WC、臀围、腰高比、腰臀比、颈围大于非DN组，差异均有统计学意义 (P<0.05)；两组收缩压、舒张压、身高差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组体格检查比较

2.1.3实验室资料 DN组FPG、UAER、UACR、HbA1c高于非DN组，eGFR小于非DN组，差异均有统计学意义 (P<0.05), 两组HbA1c、总胆固醇、TG、LDL-C、HDL-C差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组实验室资料比较

2.1.4脂肪相关指标 DN组LAP、CVAI、VFA、SFA高于非DN组，差异均有统计学意义 (P<0.05)。见表4。

表4 两组血脂相关指标比较[M(P25，P75)]

2.2CVAI、VFA与肾功能的相关性 对两组进行Spearman相关性分析，结果显示，UAER、UACR与CVAI、VFA呈正相关(均P<0.05)。见表5。

表5 CVAI、VFA与肾功能的spearman相关性分析

2.3DN独立危险因素分析 将两组差异有统计学意义的指标纳入多因素logistic回归分析，结果显示CVAI、VFA、FPG及糖尿病病程是T2DM患者发生DN的独立危险因素，见表6。根据上述结果，绘制森林图对二元logistic回归结果进行可视化，变量均落在无效线右侧，认为VFA、FPG、糖尿病病程、CVAI对于DN来说是危险因素，见图1。

表6 多因素logistic逐步回归分析

图1 多因素logistic回归模型森林图

2.4诊断效能分析 将多因素logistic回归模型与各独立危险因素(CVAI、VFA、FPG、糖尿病病程)绘制ROC曲线，结果显示，CVAI的AUC高于其他独立危险因素，具有较好的诊断效能，而logistic回归模型的AUC为0.7493，敏感度为0.7368，特异度为0.6825，诊断效能最高，见图2、表7。

图2 多因素logistic回归模型及各危险因素的ROC曲线

表7 多因素logistic回归模型与各独立危险因素对T2DM患者发生DN的预测价值

3 讨 论

随着营养和生活方式的快速转变，肥胖率以惊人的速度增长。肥胖作为糖尿病、高血压、高血脂等疾病的危险因素之一，可导致多种代谢异常，严重影响人们的生命健康。目前，体重、WC、CVAI、BMI等肥胖指标已成为糖尿病、心血管疾病、高脂血症等疾病的重要风险指标[7-8]。DN是糖尿病微血管并发症之一，早期临床表现主要是肾小球肥大、系膜扩张和基底膜增厚，进而肾小球和肾小管发生纤维化，最终导致肾衰竭。肾脏组织的再生力差，故识别DN的危险因素，并早期防治尤其重要。研究报道，肥胖可导致大量脂肪因子的产生，如脂联素、瘦素、抵抗素等，且这些脂肪因子在DN的发病机制中具有重要作用[9]。此外，既往研究证实，FPG、血尿酸、糖尿病病程及UACR增高均可导致糖尿病患者的肾小球滤过率下降，是DN的独立危险因素[10]。然而，CVAI和VFA对DN的影响仍不明确。

肥胖作为高血压和糖尿病的共同危险因素，使胰岛素受体数量减少，并降低受体的亲和力，引起胰岛素抵抗，最终使血糖难以控制。本研究结果显示，糖尿病患者FPG的增高可促进DN的发生和发展，此结果与郭洁等[10]研究结果一致。因此，控制FPG的升高对DN的发生与发展十分重要。

脂肪分布与糖尿病密切相关，且内脏脂肪比皮下脂肪的危害性更大[11]。VFA可间接反映肥胖程度，内脏脂肪越多，面积越大，糖尿病患病风险越高[12]。研究发现，糖尿病患者具有明显的胰岛素抵抗，腹型肥胖患者常伴随脂肪酸的代谢紊乱，脂肪可产生大量的游离脂肪酸并释放大量的炎症因子，加快胰岛功能衰竭的速度，从而造成血糖升高[13-14]。本研究结果发现，VFA与UAER、UACR呈正相关, 并且是T2DM患者发生DN的独立危险因素之一。CVAI 是在中国成年人中开发的一种新型内脏肥胖指数，与VFA和胰岛素抵抗密切相关[15]，能够较好地预测糖代谢紊乱[16]。本研究发现，CVAI和VFA与UAER、UACR呈正相关，且均为DN的独立危险因素，此外，CVAI联合VFA、FPG、糖尿病病程建立了DN诊断的多因素logistic回归模型，具有一定创新性，AUC为0.7493，敏感度为0.7368，特异度为0.6825，诊断效能显著高于各独立危险因素。

综上，CVAI、FPG、VFA、糖尿病病程是T2DM患者发生DN的独立危险因素，其中CVAI和VFA具有一定的临床诊断价值，且能够为临床精准诊疗提供更多的参考价值。但是本研究尚存在不足，未重视降脂药物对试验结果的影响(对于血脂超标患者均给予治疗)，未来还需进一步扩大样本量以进一步研究。内脏脂肪性肥胖的T2DM患者应严格控制血糖、合理饮食、规律锻炼，避免进展为DN。