妊娠合并急性胰腺炎39例临床特征及预后分析

杨 洲，黄 刚，罗 霞，张 媛，于岩波

(山东大学齐鲁医院 a.妇产科;b.消化内科;c.临床流行病学研究室，济南 250012)

妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)发生率为1/1000～1/12000，多见于妊娠中晚期[1-3]。随着人民生活水平的提高，APIP的发病率有明显上升趋势。APIP具有起病急、进展快、并发症多、病死率高的特点，严重影响妊娠结局和母儿预后。研究表明，APIP患者的围生儿病死率升高，胎儿致死率甚至高达10%～20%[4]，目前对其处理尚无有效方法，终止妊娠时机尚需进一步探讨。本文通过回顾分析39例APIP患者的临床资料，以期对APIP的治疗及预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集并分析2015年6月～2021年7月山东大学齐鲁医院收治的39例APIP患者的临床资料。分析指标包括一般资料(孕妇年龄、病因、发病孕周、分娩孕周、新生儿评分)、实验室检查指标(白细胞、中性粒细胞比例、血淀粉酶、血脂肪酶、γ-GT、碱性磷酸酶、胆固醇、甘油三酯、血钙、血糖、CRP、PCT、LDH、血小板)及新生儿结局。

1.2 诊断标准[5]AP的诊断标准：(1)提示可能为胰腺炎的腹痛；(2)血清脂肪酶和(或)淀粉酶水平大于3倍正常值上限；(3)影像学检查发现AP特征性改变。符合上述两项及以上者即可确诊。高甘油三酯血症性急性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis,HLP)诊断标准：排除胆源性、酒精性等常见胰腺炎致病因素后，AP合并静脉乳糜状血或血甘油三酯>11.3mmol/L，即可明确诊断。根据国际AP专题研讨会2012年修订的AP分级和分类系统(美国亚特兰大，改良Marshall评分系统及CT严重指数)，结合我国具体情况，按临床表现严重程度和预后不同，将APIP分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)组、中重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)组和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)组。

2 结 果

2.1 APIP患者一般资料 39例APIP患者的发病年龄为24～41岁，平均发病年龄为(31.23±4.48)岁；其中经产妇28例，初产妇11例；均为单胎妊娠。根据发病孕周分组，39例APIP患者中，妊娠早期2例，其中MAP 1例，SAP 1例；妊娠中期10例，其中MAP 6例，MSAP 1例，SAP 3例；妊娠晚期27例，其中MAP 14例，MSAP 5例，SAP 8例。根据疾病的严重程度分组，39例APIP患者中，MAP 21例(53.9%)，MSAP 6例(23.1%)，SAP 12例(30.8%)。MAP、MSAP、SAP 3组中新生儿Apgar评分及孕妇最终分娩孕周比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同严重程度的APIP患者一般资料比较

2.2 实验室检查指标与疾病严重程度关系 39例APIP患者中，SAP组的胆固醇、甘油三酯、血糖、CRP明显高于MSAP和MAP组(P<0.05)，脂肪酶和LDH明显高于MAP组(P<0.05)，血钙值明显低于MSAP和MAP组(P<0.05)。MAP、MSAP组和SAP组的脂肪酶、血钙值、LDH、胆固醇、甘油三酯、血糖、CRP比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。MAP、MSAP组和SAP组的白细胞、中性粒细胞比例、血淀粉酶、γ-GT、碱性磷酸酶、PCT、血小板比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 不同病因APIP患者与发病孕周、妊娠结局关系 7例胆源性AP患者中，妊娠中期发病2例，妊娠晚期发病5例；22例HLP患者中，妊娠早期发病1例，妊娠中期发病6例，妊娠晚期发病15例；10例不明病因患者中，妊娠早期发病1例，妊娠中期发病4例，妊娠晚期发病5例。不同病因APIP患者的发病孕周、分娩方式、胎儿丢失比较，差异无统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 APIP患者病情严重程度与妊娠结局的关系 39例APIP孕妇经治疗均痊愈。5例APIP孕妇选择放弃胎儿引产；1例APIP孕妇合并子痫前期、胎儿宫内窘迫引产；12例APIP孕妇经保守治疗后好转，期待至足月分娩(6例剖宫产，6例经阴分娩)；1例APIP孕妇合并糖尿病酮症酸中毒、胎死宫内，行剖宫取胎术。12例SAP孕妇中，胎儿丢失8例，见表4。

表3 不同病因APIP患者的发病孕周及妊娠结局比较

表4 妊娠结局与病情严重程度关系

3 讨 论

APIP是妊娠期严重的合并症，起病隐匿、进展快、症状不典型，主要表现为不同程度的腹痛，常被误诊为产科相关疾病，对孕妇及胎儿生命健康安全造成严重威胁。文献报道，APIP患者与胎儿的死亡率分别为37.0%与11%～37.9%。近年来随着人们对APIP认识的深入及医疗水平的提升，母婴死亡率较前大大降低[1]。

本研究发现APIP多见于妊娠中晚期，最常见的类型是HLP。本研究39例APIP患者中，22例因高脂血症发病(56.41%)，与文献报道[6-7]相似。高甘油三酯血症诱导APIP发病的确切机制目前尚不完全清楚。胰腺周围积累的甘油三酯被胰脂肪酶水解，导致高水平的游离脂肪酸积累，可能对腺泡细胞和毛细血管内皮有毒性作用；同时，乳糜微粒浓度增加可能导致毛细血管堵塞、缺血和酸中毒；在酸性环境中，游离脂肪酸会激活胰蛋白酶原并触发APIP[8]。在妊娠期，富含甘油三酯的脂蛋白形成增加，脂蛋白脂酶活性降低，特别是在妊娠晚期，血浆甘油三酯水平可能升高2～3倍。妊娠期高脂血症形成的可能机制[9-10]：(1)正常妊娠时，机体发生适应性脂质代谢变化，以确保胎盘需求以及胎儿生长发育对葡萄糖和脂肪的需求：葡萄糖产生增加，孕酮合成和脂肪生成增加，脂肪分解减少；(2)雌激素增加，肝脏极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL)生成增加，导致高脂血症；(3)肠道吸收脂肪增加，可能与VLDL过度复制和脂蛋白脂肪酶活性受抑制有关；(4)脂蛋白合成增加，与雌激素水平升高和胰岛素抵抗密切相关；在妊娠晚期，胰岛素抵抗更加明显，可导致脂蛋白脂肪酶功能下降及更严重的高甘油三酯血症。

本研究7例胆源性胰腺炎中，胆囊多发结石与泥沙样结石6例，占有较高比重，揭示胆囊多发结石与小结石可能是APIP发病的高危因素，这在多项研究[11-12]中均得到证实。本研究中胆源性APIP有2例经保守治疗后好转，但其中1例在2周后复发，提示胆源性APIP的保守治疗与早期复发几率可能相关。目前尚缺乏针对妊娠期胆石症诱发APIP是否需采取介入管理治疗的有力证据，但有研究表明，与保守治疗组相比，接受早期胆囊切除手术或经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)等内镜治疗的胆源性胰腺炎患者早产和APIP复发率较低[13]。妊娠期有症状的胆结石相关疾病患者行非手术治疗，产前和产后早期出现反复症状的可能性很高[14-15]。有研究表明，妊娠患者保守治疗后再次发生胆源性胰腺炎的几率超过50%[16]。因此，建议在首次住院或在发病后2周内，对胆石症引起的轻度APIP行腹腔镜胆囊切除术；对于不适合手术治疗的患者或伴有梗阻性胆总管结石的患者，建议行治疗性ERCP和内镜下Oddi括约肌切开术。

本研究还发现，SAP组的胆固醇、甘油三酯、血糖、CRP明显高于MSAP和MAP组，脂肪酶和LDH明显高于MAP组，血钙值明显低于MSAP和MAP组。MAP、MSAP和SAP3组的脂肪酶、血钙值、LDH、胆固醇、甘油三酯、血糖、CRP比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。HLP患者甘油三酯和胆固醇数值明显高于胆石症所致及不明原因胰腺炎，但其他指标无较大差异。在诊疗期间对这些生理指标严密监测有助于明确疾病诊断、严重程度和转归，对临床诊疗工作具有重要价值。

放弃胎儿选择引产可能是造成APIP胎儿丢失的主要原因。本研究胎儿丢失共12例，其中因患者及家属担忧行CT检查或应用生长抑素等药物治疗影响胎儿生长发育而选择引产的病例有5例。妊娠中期APIP患者10例，其中5例孕妇选择放弃胎儿。因病情危急、设备限制等各类原因，APIP的诊治方案需要根据孕妇及胎儿的实际情况综合决策。腹部超声检查无放射性风险，是用于妊娠期的理想影像学检查手段。然而，超声对于常见的胆管结石或泥沙样结石检测不够灵敏，操作者的经验、腹部脂肪和肠道内气体等因素可能干扰腹部超声的结果。MRI因软组织分辨率高，在胆总管结石诊断方面具有较高的敏感性和特异性高，为APIP诊断的首选影像学检查[17]。但有部分学者质疑妊娠早期MRI检查，其射频脉冲的热效可能影响胎儿发育[18]。CT检查因其辐射剂量高，多于产后或已明确选择放弃胎儿后进行，因此对于APIP保守治疗价值不大。但在诊断不确定和病情危急的情况下，早期诊断所获得的益处显然超过了对胎儿可能造成的风险。

APIP的治疗基本原则同非妊娠期，以保守治疗为主，包括禁饮食、营养支持、抑制胃酸分泌、胃肠减压、纠正水电解质紊乱等，必要时使用抗生素治疗。生长抑素可抑制胰酶分泌，减少胰腺自身消化，在胰腺炎治疗中占据重要地位。虽然其在FDA妊娠分级中属于B类药物，但是临床应用较少，目前尚无相关对照试验。杨珩钦[19]研究发现，对于APIP患者，适当剂量生长抑素有利于控制病情发展，随访新生儿未发现有明显不良反应。但目前这方面临床研究较少，还需多中心、大样本的临床试验验证其孕期用药的安全性。

APIP重在预防。对于孕前发现有胆道疾病特别是既往有过胆囊炎、胰腺炎等病史的女性，需加强健康宣教，积极预防与干预，必要时行胆囊切除术。对于孕前有合并糖尿病、高血压、肥胖等情况的孕妇，应于营养科门诊就诊指导饮食及进行合理有氧运动[20]，严格控制体重增长及定期监测血糖、血脂等指标。

综上所述，APIP发病率低，但严重影响母儿预后，要通过健康宣教、加强孕期保健等方式预防APIP的发生。通过早期诊断、多学科协作诊疗模式综合诊治APIP，并根据评估宫内胎儿发育情况及治疗效果，适时终止妊娠，最大程度保证母儿生命安全。