妊娠期急性脂肪肝围产儿预后相关危险因素及预测价值*

刘海霞，石月阳，孟金来

(1.山东第一医科大学附属省立医院产科，济南 250021；2.山东大学附属省立医院产科，济南 250021)

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy,AFLP)是一种罕见的产科急症,易发生在妊娠晚期或分娩初期，可对母儿生命安全造成严重威胁。随着对AFLP认识的不断进步，母儿死亡率明显下降，但AFLP仍会导致严重的母儿围产期不良结局。本研究通过回顾分析AFLP患者围产儿的不良预后相关危险因素，并分析其预后预测价值，以期为AFLP围产儿预后改善提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月1日至2020年12月31日山东第一医科大学附属省立医院产科共收治AFLP患者及其相对应新生儿信息55例，其中7例新生儿存活但因实验室数据不全未纳入分组统计分析，最终纳入48例患者。

1.2 研究方法 AFLP采用Swansea诊断标准[1]，符合以下6项或以上,并排除病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒和妊娠并发其他肝病即可诊断(表1)。排除标准：排除其他妊娠合并症和并发症。收集患者一般临床资料、实验室指标,以及新生儿预后结局临床资料。根据围产儿预后分组：预后不良组(死胎/死产/Apgar评分≤7分)，预后良好组(Apgar评分>7分)。新生儿Apgar评分由新生儿科及产科医师共同进行评估。将围产儿预后良好组和预后不良组有差异的AFLP患者相关实验室指标纳入单因素logistic回归分析，将单因素logistic回归分析中有差异的指标再纳入多因素logistic回归分析，建立预后预测模型。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 观察指标 患者临床参数和实验室检测数据，包括尿蛋白、谷丙转移酶、谷草转移酶、凝血酶原时间、纤维蛋白原、总胆红素、白蛋白、肌酐、尿素氮、血糖、白细胞、血小板等。

2 结 果

2.1 患者临床表现 48例AFLP患者中，预后良好34例，预后不良14例。预后不良组14例中，死胎13例，死产1例，死产病例系入院时胎心已异常，60～80次/min。预后良好和不良组的平均诊断孕周分别为(36.2±2.5)周和(35.2±3.5)周。两组母体均有不同程度的前驱症状，发病天数1～30天，无明显诱因出现呕吐、烦渴/多尿、腹痛症状。两组的症状与围产儿预后结局并无统计学差异，患者均未表现出肝性脑病(表2)。

2.2 实验室检查结果 两组的白细胞(P=0.006)、总胆红素(P<0.001)、肌酐(P<0.001)、PT(P<0.001)、APTT(P<0.001)、INR(P<0.001)指标比较，差异有统计学意义(表2)。

表1 斯旺西诊断标准(Swansea Criteria)

表2 AFLP围产儿临床参数的比较

2.3 AFLP患者围产儿预后危险因素分析 单因素logistic回归分析结果显示，白细胞(P=0.014)、总胆红素(P=0.003)、肌酐(P=0.003)、PT(P=0.001)、INR(P=0.002)、APTT(P=0.001)为AFLP围产儿死亡的独立危险因素(表3)。

2.4 AFLP患者围产儿预后分析模型的建立及评估 将白细胞、INR、PT、总胆红素、肌酐、APTT纳入多因素logistic回归分析，将上述因素校正后，建立AFLP围产儿预后预测模型，并以ROC曲线评估AFLP围产儿预后预测模型的预测效率。多因素logistic回归分析结果显示，APTT(P=0.038)为AFLP围产儿死亡的危险因素(OR=1.066,95%CI为0.815～0.998);该模型的ROC曲线下面积为0.876，灵敏度为92.9%，特异度为85.3%，阴性预测值为72.22%，阳性预测值为96.67%(图1)。

图1 AFLP围产儿预后预测ROC曲线

3 讨 论

AFLP好发于妊娠后期及分娩初期,其发病率约为1/7000～1/20000，但母儿死亡率高，严重威胁母儿生命安全[2-3]。据最新统计，AFLP死亡率波动于1.8%～18%,而围产儿死亡率高达约9%～23%[4]。本研究AFLP围产儿死亡率达25.45%，可能因我院为省级危重孕产妇救治中心。AFLP的发病机制目前尚未完全研究清楚。目前较为认可的机制即线粒体脂肪酸氧化障碍、妊娠期母体内激素影响以及一些药物和毒素作用。研究表明，初产妇、多胎妊娠、男性胎儿、妊娠合并其他肝脏疾病、既往AFLP病史及子痫前期是AFLP发病的高危因素[5-8]。而AFLP患者围产儿死亡高危因素目前研究较少。

本研究采用国际公认的最敏感的Swansea标准诊断AFLP[1]。AFLP患者临床症状与围产儿预后未见相关性，死胎/死产孕妇并无AFLP之外特殊症状，甚至大部分孕妇胎动减少症状并不明显，而是因消化道症状就诊发现死胎。肝性脑病是由严重肝病引起的中枢神经系统功能失调的综合病症，肝性脑病作为急性肝衰竭患者血氨升高和肝功能受损最直接的并发症，是肝病患者的死因之一。本研究中所有产妇并未出现肝性脑病。Cheng等[9]认为男胎和经阴分娩是胎死率的风险因素，但Wang等[4]研究中肝性脑病与死胎相关，并认为与男胎和经阴分娩无关。本研究中并未发现肝性脑病与死胎有关，可能与样本量或非多中心研究相关。

本研究通过t检验及卡方检验，发现围产儿不良预后与白细胞、总胆红素、肌酐、INR、PT、APTT相关。logistic单因素回归分析证实,白细胞、总胆红素、肌酐、PT、INR、APTT是AFLP围产儿预后相关的独立危险因素。目前有研究发现延长的APTT是死胎率风险因素[10]，但该风险因素并未得到广泛证实。Wang等研究中，单因素回归分析显示延长的APTT是死胎率风险因素，但多因素分析其并无阳性预测价值。

用基于肝性脑病和血小板减少构建的胎儿死亡率预测新模型与MELD预测胎儿死亡率模型相比较，发现此新模型更准确(AUC分别为0.893和0.694)、更敏感、特异性高，所需变量更少。本研究应用多因素logistic回归分析证实，AFLP围产儿的不良结局与APTT延长相关，并依此建立ROC，表明APTT在预测AFLP围产儿的不良结局中具有重要价值。但本研究具有一定局限性，AFLP发病率很低，AFLP患者死胎或死产纳入本研究的病例数量就更有限；我院虽为本省重症产妇救治中心，但本研究并非多中心病历采集。因此，本研究建立的AFLP围产儿预后预测模型尚需要大量临床病例验证。

综上所述，通过对AFLP患者临床资料的分析，发现白细胞、总胆红素、肌酐、PT、INR、APTT为AFLP围产儿预后相关的独立危险因素；通过多因素分析，APTT在预测AFLP围产儿预后中具有重要价值。