经血管介入栓塞治疗结核性大咯血的疗效分析

胡春梅，方刚，唐晓军，黄莉莉，张侠

(南京中医药大学附属南京医院/南京市第二医院 结核科，江苏 南京 210036)

WHO发布2020年全球结核病报告，结核病是全球十大死因之一，2019年约120万人死于结核病。中国的结核病疫情比较严重，每年新发肺结核病人数位居世界前列，每年3万多人因肺结核丧命[1]。咯血尤其是大咯血是肺结核患者就诊的主要急症之一。如果咯血迅速，可能引起气道堵塞窒息或失血性休克，从而威胁患者生命，病死率高达 50%以上，在肺结核患者死亡原因中排序第2位[2]。目前治疗肺结核大咯血有3种方法：内科保守治疗、经肺部血管介入栓塞治疗、外科手术切除病变肺组织。临床上一般会先选择药物保守治疗，但如果经短暂的药物治疗仍不能有效控制大咯血，病人会产生恐惧甚至失去信心，增加窒息或休克甚至死亡的风险。外科手术本身创伤大、风险高，再加上结核病慢性消耗致病人一般情况较差，如果肺部病灶广泛，不一定有手术指征或能耐受外科手术治疗。因此经血管介入栓塞术已经成为大咯血的一线抢救治疗手段。本研究回顾性分析62例经内科药物治疗无效的肺结核大咯血患者急诊进行经肺部血管介入栓塞治疗的相关临床资料以及预后情况，探讨介入栓塞治疗对肺结核患者大咯血的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年7月至2020年7月的2年期间因肺结核大咯血在南京市第二医院结核科住院，药物止血治疗≥1 d后仍反复咯血，行经肺部血管介入栓塞治疗的患者。

纳入标准：(1)临床诊断活动性肺结核患者[3]；(2)符合大咯血标准[4]：24 h内咯血总量为500 ml以上或1次咯血量超过100 ml；考虑到咯血量较难估计，凡是任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血情况；(3)行胸部CT血管造影(CT angiography，CTA)检查，明确是肺部血管(包括支气管动脉、非支气管体循环动脉和肺动脉)异常引起的咯血；(4)充分了解经血管介入栓塞治疗的风险，术前自愿签署知情同意书并同意介入手术治疗。

排除标准：(1)有经血管介入栓塞术的禁忌证，如造影剂过敏、严重基础病或合并症无法耐受介入手术的患者,或严重凝血功能障碍及血小板严重减少、精神病及其他认知功能障碍不能配合手术者；(2)妊娠妇女。

1.2 方法

所有结核性大咯血患者入院后都给予吸氧、生命体征监测、常规药物止血、抗感染、抗结核等对症治疗，并完善相关术前检查,如血常规、凝血功能、心电图、胸部CTA等，排除凝血功能障碍引起的咯血，明确为肺部血管异常导致的咯血。术前充分告知手术风险和费用，征得知情同意后，在数字减影血管造影(digital substraction angiography，DSA)机下行经肺部血管介入栓塞手术，包括支气管动脉、非支气管体循环动脉和肺动脉造影及栓塞治疗。栓塞术后对穿刺部位进行加压包扎压迫止血，停用所有止血药物，如果3 d内咯血仍不止或减少不明显，可进行第2次造影、栓塞。造影剂采用非离子型造影剂。栓塞材料采用聚乙烯醇颗粒栓塞剂(polyvinylalcohol，PVA)(杭州艾立康，每支100 mg，粒径150～750 μm)、明胶海绵颗粒栓塞剂(杭州艾立康，每支100 mg，粒径150～1 000 μm)、带纤维铂金弹簧圈。

1.2.1 支气管动脉及非支气管体循环动脉栓塞 患者平躺在DSA操作台上，监护呼吸、血压、血氧及心率，常规消毒、铺巾，2%盐酸利多卡因5 ml局部浸润麻醉后，经股动脉穿刺，置入导管鞘，引入Cobra或RLG导管，在胸4～6椎体水平也就是气管隆突附近的位置寻找支气管动脉开口，同时手推注射器中的少量造影剂进行肺部支气管动脉造影，寻找出血动脉，排除脊髓动脉外，选择合适的栓塞材料经微导管超选择性栓塞目标血管。同时，依据结核病灶所在肺段、胸膜受累征象及空洞所在部位，用同样的方法寻找包括肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内外动脉、膈下动脉、腹腔干动脉等体循环可能存在交通供血而导致咯血的非支气管体循环动脉，并根据情况给予超选择性栓塞治疗。栓塞术后再造影观察病变血管是否成功栓塞。

1.2.2 肺动脉栓塞 术前胸部CTA检查如果发现有可疑肺动脉异常，或者经体循环血管栓塞后仍反复咯血不止，或者支气管动脉异常与咯血量不相符，临床怀疑肺动脉参与咯血时，进行肺动脉造影检查。和支气管动脉造影不同，肺动脉造影选择经股静脉穿刺，置入导管鞘，引入PIG导管，行肺动脉造影，结合病变位置寻找出血动脉，如发现肺动脉分支有假性动脉瘤形成，或者分支肺动脉处造影剂明显外渗等，进行导管超选造影明确和综合分析后，选择合适的栓塞材料进行超选择性栓塞。栓塞术后再次进行肺动脉造影，确认栓塞效果是否良好。

1.3 疗效判定

采用以下标准判定咯血治疗效果[5]：(1)即刻止血：行经肺部血管介入栓塞术后大咯血立刻停止；(2)治 愈：行经肺部血管介入栓塞术后1周内出血完全控制；(3)有效：行经肺部血管介入栓塞术后1周内出血量减少50%及以上；(4)无效：行经肺部血管介入栓塞术后1周内出血量减少小于50%。

1.4 随访

分别对大咯血患者在行血管栓塞介入术后1、6个月进行门诊或电话随访。如果经血管介入治疗成功后再次出现咯血，且咯血量>50 ml·d-1，判断为咯血复发，具体又分为早发型和迟发型[6]。咯血复发早发型:咯血患者经血管栓塞介入治疗成功1个月内再次出现咯血，且咯血量 >50 ml·d-1。咯血复发迟发型：咯血患者经血管栓塞介入治疗成功1个月后再次出现咯血，且咯血量>50 ml·d-1。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料以例表示，采用描述性统计分析；计量资料以均数±标准差表示。

2 结 果

2.1 一般情况

62例患者符合入选标准，进行了经肺部血管介入栓塞治疗手术，其中男50例，女12例，年龄14～84岁，平均(56.0±16.8)岁；病程1 d～50年；29例(46.8%)患者既往有肺结核病史，4例(6.5%)确诊为利福平耐药肺结核；肺部空洞32例(51.6%)，肺毁损12例(19.4%)；合并糖尿病26例(41.9%)，支气管扩张20例(32.3%)，高血压12例(19.4%)，慢性肺曲霉菌病2例(3.2%)。

2.2 肺部血管造影介入栓塞治疗

经导管超选肺部血管造影和结合病灶综合分析明确：62例患者都存在咯血责任血管，包括支气管动脉、非支气管体循环动脉和肺动脉，选择合适的栓塞材料进行超选择性栓塞，见图1～3。

支气管动脉受累部位情况：右侧支气管动脉异常22例(35.5%)，左侧支气管动脉异常3例(4.8%)，双侧支气管动脉异常37例(59.7%)。支气管动脉异常情况：支气管动脉增粗7例(27.4%)，增多迂曲紊乱45例(72.6%)，有31例存在B-P分流，其中支气管动脉-肺动脉瘘29例(46.8%)，支气管动脉-肺静脉瘘2例(3.2%)；支气管动脉交通支形成15例(24.2%)；支气管动脉与肋间动脉形成交通支5例(8.1%)，其中起源于左支气管动脉1例，右支气管动脉4例；未发现支气管动脉、肋间动脉与脊髓动脉共干。

受累及的肺部非支气管体循环动脉异常包括:肋间动脉19例(30.6%)，胸廓内动脉10例(16.1%)，膈下动脉3例(4.8%)，胸廓外动脉2例(3.2%)，腹腔干动脉1例(1.6%)，肾动脉1例(1.6%)。

受累的肺动脉异常情况：肺动脉分支形成肺假性动脉瘤4例(6.5%)。

A.术前胸部CTA检查见两侧支气管动脉增粗、扭曲，右侧更显著(白色箭头)；B.左侧支气管动脉造影见支气管动脉增粗、扭曲(白色箭头)，并见造影剂外溢(白色圈圈)；C.右侧支气管动脉造影见支气管动脉明显增粗、扭曲(白色箭头)，见造影剂外溢，右下肺支气管动脉远端与肺动脉瘘形成(虚线箭头)；D.经微导管超选择造影引导下，用PVA封堵支气管动脉远端后，继续用PVA+微弹簧圈封堵右侧支气管动脉，复查造影见右下支气管动脉-肺动脉瘘口完全封堵，右侧支气管动脉2级以下分支闭塞，支气管动脉主干保留，白色箭头为栓塞物

A.支气管动脉造影见非支气管体循环动脉(左侧内乳动脉、胸廓内动脉和胸廓外动脉)增粗紊乱，部分造影剂外溢；B.经非支气管体循环动脉介入栓塞术后，原增粗紊乱的内乳动脉、胸廓内动脉和胸廓外动脉未见异常显影

2.3 经肺部血管介入使用栓塞材料及疗效

62例患者经导管超选造影发现和明确咯血责任血管后，选择合适的栓塞材料进行超选择性栓塞。具体使用的栓塞材料分别为：选择PVA+明胶海绵+弹簧圈38例(38/62，61.3%)，选择PVA+明胶海绵9例(9/62，14.5%)，选择PVA+弹簧圈7例(7/62，11.3%)，选择PVA栓塞材料4例(4/62，6.5%)，选择明胶海绵2例(2/62，3.2%)，选择明胶海绵+弹簧圈1例(1/62，1.6%)，选择弹簧圈1例(1/62，1.6%)。

A.支气管动脉造影术前行胸部CTA，发现可疑肺假性动脉瘤(白色箭头)；B.支气管动脉栓塞介入术后21 d再次大咯血，行肺动脉CTA见肺假性动脉瘤，且较前明显增大(白色圆圈)；C.经肺动脉栓塞介入术后复查肺动脉CTA，见原左下肺动脉假性动脉瘤消失；D.支气管动脉栓塞术后再次大咯血，行肺动脉造影见左下肺动脉分支假性动脉瘤形成(白色圆圈)；E.行左下肺动脉栓塞介入术中(白色圆圈)；F.经肺动脉栓塞介入术后，复查肺假性动脉瘤消失(白色圆圈)，白色箭头为肺动脉栓塞位置

患者经血管介入栓塞治疗效果：即刻止血率100%(62/62)，治愈率87.1%(54/62)，有效率93.5%(58/62)，无效率6.5%(4/62)。

4例大咯血经介入栓塞治疗无效的患者进一步处理及预后情况如下：1例死亡(该患者65岁，男，反复咳嗽咯血3年余，一般情况差，合并重度贫血，胸部CT见右上肺损毁，两肺广泛结核病灶伴多发空洞，继发支气管扩张改变)；1例术后继续内科药物治疗后，最终咯血停止治愈出院；2例患者再次行急诊经肺部血管超选择造影，发现原有栓塞的责任血管经栓塞后均无再通，但建立侧支循环，血管增粗扭曲，予明胶海绵栓塞后侧支循环消失，后续未再咯血，达到治愈。

2.4 咯血复发情况分析

经介入栓塞治疗后有6例(9.7%)患者咯血复发，其中咯血复发早发型3例(4.8%)，咯血复发迟发型3例(4.8%)。6例咯血复发的患者再次在我院行肺部血管超选择性造影及介入栓塞手术。2例原有栓塞的责任血管有部分血管再通，再次进行栓塞后效果好；2例患者原有栓塞血管未再通，出现新的支气管动脉增粗扭曲紊乱，有明显支气管动脉-肺动脉瘘形成，伴有肋间动脉增粗紊乱，再次予合适材料进行栓塞；2例患者行支气管动脉造影发现原有支气管动脉和非支气管体循环动脉栓塞成功，再行肺动脉超选择性造影，发现肺动脉分支有明显造影剂外溢，肺内见造影剂集聚成球形，明确咯血复发为肺假性动脉瘤导致咯血，予合适栓塞材料成功栓塞后，复查未见明显造影剂外溢，术后咯血治愈。

2.5 介入栓塞手术不良反应

62例患者血管介入栓塞手术后未出现异位栓塞或截瘫等严重并发症，但部分患者出现轻度不良反应，经对症治疗后都缓解恢复，具体情况如下：发热8例(12.9%)，胸痛5例(8.1%)，胸闷5例(8.1%)，腹胀4例(6.5%)，恶心3例(4.8%)，腹痛2例(3.2%)，脊髓损伤1例(1.6%)，腰背部酸痛及双下肢麻木不适、一过性肾功能异常1例(1.6%)，心悸1例(1.6%)。

3 讨 论

肺结核是肺部感染结核分枝杆菌导致肺组织炎性渗出、肉芽增殖、变性坏死和形成纤维硬结等多种病理状态错综交替存在的一种疾病。在肺结核慢性病程中，炎症可导致病灶周围毛细血管扩张、通透性增加、血栓形成或血管炎改变，引起痰中带血或少量咯血。如果结核病变继续进展或发生干酪样坏死进一步破坏血管壁，可能导致肺部病灶持续缺氧，体循环向支气管动脉供血增加，原有支气管动脉变得增粗扭曲，甚至出现和支气管动脉相交通的新生血管，也就是B-P分流。支气管动脉-肺动脉瘘形成的新侧支循环血管因血管脆弱、壁薄，不能承受体循环的压力而容易出血。另外肺结核性空洞破坏或病灶的增殖、硬结和纤维化等牵拉，会导致周围动脉壁薄弱形成假性动脉瘤。如果在病变血管受损的基础上突然剧烈咳嗽或胸廓活动过大，受累血管就会发生破裂而产生大咯血[7-8]。

大咯血是肺结核患者的常见急危重症状之一。结核性大咯血90%以上是因体循环血管病变引起，主要源于支气管动脉异常，也可来源于体循环的非支气管动脉分支病变，如肋间动脉、胸廓内外动脉、腹腔干动脉等[9]。另外肺动脉的分支病变如支气管动脉-肺动脉瘘、肺假性动脉瘤等也可是大咯血的病因[10]。

对大咯血患者入院后常规行胸部血管增强CT扫描，能发现出血血管并初步判断是否可能存在支气管动脉、非支气管体循环动脉、肺动脉瘘或肺动脉瘤，对咯血的成因分析和下一步治疗提供参考[11]。鉴于结核性大咯血主要是因体循环肺部血管病变导致，我们常规进行支气管动脉造影来发现责任血管。本研究62例肺结核大咯血患者都存在支气管动脉异常，表现为增粗迂曲破坏等；在支气管动脉受累同时，还可能存在支气管动脉交通支、支气管动脉-肺动脉瘘等。另外还有部分患者存在非支气管体循环动脉受累参与的咯血，肋间动脉最常见，其次是胸廓内动脉、胸廓外动脉、膈下动脉等。虽然只发现1例腹腔干动脉出血，1例肾动脉出血，但仍提示在大咯血患者中我们不能忽视这些动脉的造影检查。如本研究中1例大咯血患者肾动脉分支增粗，一直穿透膈肌延伸到右下肺致局部血管增粗紊乱，造影时见造影剂外溢，如不成功处理该异常血管，栓塞治疗就达不到效果。

肺结核大咯血经血管介入栓塞后无效以及咯血复发的影响因素比较多[8,12]：(1)可能是多支供血动脉导致的咯血，造影时栓塞了主要的出血责任动脉，对当时增粗不明显的血管没有栓塞，但随着主要责任动脉栓塞后血流动力学改变，其他动脉逐渐扩张形成新的主要出血动脉。(2)也可能是栓塞血管的再通引起复发出血。(3)肺动脉分支假性动脉瘤也可能是咯血复发的因素之一。本研究因形成新的血管而导致出血致介入治疗无效2例、咯血复发2例；因栓塞血管再通导致咯血复发2例；因肺动脉分支形成肺假性动脉瘤导致咯血复发2例。

当支气管动脉造影显示支气管动脉增粗异常与咯血量不相符，或者间歇出现咯血尤其在肺部体循环血管栓塞后仍咯血的患者，临床高度怀疑存在支气管-肺动脉瘘或肺假性动脉瘤，需要进行肺动脉造影进一步明确[13]。在本研究62例患者中有4例(6.5%)存在肺假性动脉瘤异常，且2例成为大咯血复发的根源。这提醒我们在临床上除了关注肺部体循环血管外，还需要警惕肺动脉异常导致出血，根据情况进行肺动脉介入栓塞治疗是一种必要有效的治疗手段。然而因其手术难度和风险较大，目前经肺动脉介入栓塞治疗在大多数医院还未普及推广。如果医院有条件和资质可以推广经血管介入栓塞治疗，包括支气管动脉、非支气管体循环动脉和肺动脉栓塞治疗。本研究中所有患者术后都没有出现严重并发症，可见经血管介入栓塞治疗肺结核大咯血安全性较高，疗效较好，是一种有效方法。