超声引导下椎旁神经阻滞和改良前锯肌阻滞对单孔胸腔镜手术围手术期镇痛效果的比较

江山，孙杨

(南京市胸科医院/南京医科大学附属脑科医院(胸科院区)麻醉科，江苏 南京 210029)

随着胸科手术微创化，尤其是单孔胸腔镜技术的出现[1]，胸科手术围手术期镇痛已向减阿片类药物模式发展，胸部神经阻滞日益受重视[2]。椎旁神经阻滞、竖脊肌阻滞、前锯肌阻滞和肋间神经阻滞在胸科手术中均有确切的围手术期镇痛效果，可以在一定程度上减少围手术期阿片类药物的用量，其中椎旁神经阻滞已成为胸科手术围手术期镇痛的金标准[3]，前锯肌阻滞在单孔胸腔镜手术中是否与椎旁神经阻滞具有相同的镇痛效果，尚存在一定争议[4]。本研究中，我们采取一种新型的超声引导下三节段前锯肌联合肋间神经阻滞(改良前锯肌阻滞)技术，并将该技术与椎旁神经阻滞进行比较，以期观察两种神经阻滞在围手术期镇痛中效果是否相当，探索一种安全有效、适用于单孔胸腔镜手术围手术期镇痛的神经阻滞方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经院伦理委员会批准，研究前由本人或授权委托人签署知情同意书。选择2019年3月至2020年12月在我院行单孔胸腔镜择期手术的患者。研究分为椎旁神经阻滞组(Z组)和改良前锯肌阻滞组(L组)两组，采用随机分配法，电脑生成随机数，分配至各组中。纳入标准：(1)年龄20～65岁；(2)体重指数(BMI)<30 kg·m-2；(3)择期行单孔胸腔镜下胸科手术患者。排除标准：(1)有局麻药物过敏史者；(2)美国麻醉医师协会分级(ASA分级)≥Ⅲ级者；(3)术前存在慢性疼痛者(疼痛时间>3个月)；(4)术前检查提示穿刺部位存在感染灶者；(5)术前检查提示凝血功能障碍者。中止标准：(1)术中需要中转开胸者；(2)术中见胸膜腔广泛粘连者；(3)手术时间>6 h者。

1.2 麻醉方法

两组患者术前均禁食6 h，饮清液体下禁饮2 h。患者入室后行心电监护，开放外周静脉通路，行有创血压监测。常规麻醉诱导，置入双腔支气管导管，呼吸机辅助机械通气。全凭静脉麻醉维持麻醉深度，麻醉者按限制性补液策略调整补液种类和速度，当平均动脉压<70 mmHg时间断予以血管活性药物推注以维持术中循环稳定。手术结束后，待患者清醒、肌力恢复、呼之能应后拔除双腔管，清除气道分泌物，当steward评分>6分时方可出手术室。两组患者术后镇痛均采用枸橼酸舒芬太尼100 μg配伍生理盐水至100 ml，设定维持剂量为2 ml·h-1，自控按压剂量为0.5 ml·次-1，自控锁定时间为15 min。补救镇痛方案：当疼痛视觉模拟量表评分(VAS评分)≥4分时，静脉给予盐酸羟考酮注射液5 mg镇痛，给药间隔时间不少于30 min。

1.3 神经阻滞方法

两组患者均于麻醉后行神经阻滞。Z组行椎旁神经阻滞：患者取侧卧位，患侧朝上，常规消毒铺巾，选择高频或低频探头，探头置于第4或第5肋间水平，取水平位于脊柱向术侧旁开2 cm，轻压扫查以获取较为清晰的解剖结构。待充分暴露横突、肋骨、胸膜和肋横突韧带等重要结构后，采用平面内穿刺法进针，超声引导见针尖直至突破肋横突韧带后，注入少量生理盐水以明确位置，将0.375%罗哌卡因30 ml注入该部位，可见药液被胸膜下压的征象。L组行改良前锯肌阻滞：患者取侧卧位，患侧朝上，常规消毒铺巾，选择高频线阵探头，于腋中线附近手术切口相邻肋骨扫查(一般为第4或第5肋间)，将肋骨下缘置于扫查平面中央，调整超声参数以清晰显示背阔肌、前锯肌、肋骨及胸膜等结构。采取平面内进针法，穿刺针到达肋骨和前锯肌之间筋膜后回抽无血，注入少量生理盐水确认位置满意，再注入0.375%罗哌卡因7 ml，此时可见前锯肌筋膜层和肋骨之间被药液分离；然后退针至皮下组织，调整进针角度后再次进针至该肋骨下缘，行肋间神经阻滞(注入相同浓度罗哌卡因3 ml)，可见肋间内肌和肋间最内肌之间被药液分离。之后向头端移行探头，行上一个肋骨节段的前锯肌和肋间神经阻滞。重复上述操作，围绕手术切口上下共阻滞3个肋间节段,阻滞容量共30 ml(图1)。两组操作过程中使用床旁超声机(迈瑞，M9CV)，根据穿刺部位调节探头频率和工作深度。所有患者操作完成，待生命体征平稳后再进行手术操作。

A.超声声窗清晰显示背阔肌、前锯肌、肋骨及胸膜等结构，采取平面内进针法，穿刺针到达肋骨和前锯肌之间后注入药液；B.接着退针至皮下，调整进针角度后再次进针至该肋骨下缘，注入药液行肋间神经阻滞(图中△为针道标记)

1.4 手术操作

两组患者均选择单孔胸腔镜入路，于前外侧胸壁第4肋间或第5肋间做一长2～3 cm的切口，术者根据探查结果分别行肺部分切除术、肺段切除术或肺叶切除术。取出病灶标本，冲洗后放置胸腔引流管，腔镜明视下见肺完全复张，止血关胸，接闭式引流瓶持续引流。

1.5 观察指标

主要指标：两组患者于同一时点进行疼痛评估，评估分为在该时点的静息状态疼痛评估(简称静息评估)以及按文献[5]的方法嘱患者咳嗽、深吸气的疼痛评估(简称运动评估)，两种评估均采用VAS评分。两组患者分别于术前(T0)、术后24 h(T1)、术后48 h(T2)和术后72 h(T3)进行评估。评估过程由一名不知晓分组的麻醉师进行。

次要指标：采集各组患者术前的基本资料，记录各组患者最终接受的手术方式、手术时间、围手术期液体出入量、术中舒芬太尼和瑞芬太尼的用量、术中血管活性药物的应用次数。记录术后补救镇痛、自控按压的次数。记录两组穿刺过程中产生的神经阻滞并发症(如血肿、气胸和局麻药物中毒等)的例数。

1.6 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。数据资料若为连续资料，则用均数±标准差表示，首先进行正态性检验，如果满足正态性采用两个独立样本t检验进行比较；如果为非正态分布，则采用四分位数[M(IQR)]表示，进行Mann-whitneyU非参数秩和检验。对于分类资料，无序结局的资料采用卡方检验，有序资料采用Wilcoxon秩和检验。各时点静息和运动VAS评分的比较先行Mauchly’s球形假设检验，若满足球形假设则采用单因素重复测量方差分析；若不满足球形假设，则通过Greenhouse-Geisser方法校正后，再行单因素重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期情况的比较

本研究共纳入患者126例，Z组63例，L组63例。Z组中2例因术中胸膜腔广泛粘连退出研究，L组中1例因手术时间超过6 h中止研究，最终Z组患者共61例，L组患者62例。两组患者术前资料比较差异均无统计学意义。两组术中液体总出量差异无统计学意义，Z组患者术中血管活性药物的使用次数多于L组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围手术期一般情况比较

2.2 两组患者在各类术式中的情况

两组患者分别接受了单孔胸腔镜下病灶切除术(Z组12例，L组34例)、肺段切除术(Z组和L组各8例)和肺叶切除术(Z组41例，L组20例)。在各类术式中两组患者的手术时间、舒芬太尼用量和术中胶体输注量差异无统计学意义(P>0.05)。肺段切除术中，L组瑞芬太尼用量多于Z组(P<0.05)；病灶切除术中，Z组术中液体总入量多于L组(P<0.05)；在病灶切除术和肺叶切除术中，Z组晶体液输注量多于L组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各类术式术中情况的比较

2.3 两组患者术后疼痛评估的比较

分别对两组患者在各时点的静息和运动VAS评分进行比较，其结果不满足球形假设，通过Greenhouse-Geisser方法校正后，采用单因素重复测量方差分析提示，两组患者在T1、T2和T3时点静息和运动状态时的VAS评分均高于T0时点，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步对各时点内两组患者的静息和运动VAS评分进行比较，结果显示，Z组和L组各时点中的静息状态时VAS评分差异无统计学意义，两组患者各时点中的运动VAS评分差异也无统计学意义(P>0.05)。见图2。

2.4 两组患者术后情况的比较

两组患者均未发生气胸和局麻药物中毒反应。Z组和L组术后补救镇痛、自控按压次数和穿刺血肿发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后情况的比较

a与T0静息VAS评分比较，P<0.05；b与T0运动VAS评分比较，P<0.05

3 讨 论

本研究首次证明了在单孔胸腔镜手术中，三节段前锯肌联合肋间神经阻滞这种改良的前锯肌阻滞技术，在围手术期的镇痛效果和椎旁神经阻滞相当；相比于椎旁神经阻滞，该技术可以有效地对单孔胸腔镜切口涉及到的肋间神经分支进行镇痛，操作简单易行，阻滞过程对患者的组织损伤较小，患者围手术期更为安全。

胸科手术的围手术期镇痛一直备受关注。胸科手术围手术期若镇痛不完善，则会造成术后呼吸功能障碍，严重者可引起肺不张、肺部感染，甚至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[6]。由于胸科手术术后急性疼痛涉及到多个靶点，而外周痛觉主要来自于躯体感受器(来自相应的脊髓节段)和内脏感受器(来自于迷走神经和部分臂丛神经)。胸科手术术后存在中度至重度疼痛，对于单孔胸腔镜而言，疼痛感虽小，但也可能会持续至术后72 h，尤其是在术后24 h内[7]。因此在围手术期采用合适的区域神经阻滞不仅可以减少围手术期阿片类药物的使用，而且可以延长术后镇痛的时间和镇痛效果，有利于加速患者的术后康复进程[8]。

本研究采用了三节段前锯肌联合肋间神经阻滞这种改良前锯肌阻滞技术。前锯肌阻滞作为一种新型的胸壁区域阻滞技术，可以提供T2至T9平面的胸壁前外侧的镇痛[9]，目前广泛用于食管癌根治术、肋骨骨折和肺癌术后的镇痛[10-11]。一些文献指出前锯肌阻滞的范围一般为肋间神经的皮支层，主要阻滞的范围是胸壁的侧面和前壁。单孔胸腔镜手术的切口虽小，但会涉及到肋间内肌和肋间最内肌，而这两种肌群在术后康复中进行深吸气和咳嗽等动作时显得十分重要。肋间神经的腹侧支支配的是这两种肌群，前锯肌阻滞很难到达此深部，这可能是现有文献报道中前锯肌阻滞无法替代椎旁阻滞的原因之一[12]。因此，我们采用了在相同节段下前锯肌联合肋间神经阻滞的方式，本研究中该方式在围手术期的镇痛效果和椎旁神经阻滞相当，且操作上简便易行。在术后，其可以进一步持续对切口进行镇痛，加速患者术后的康复进程。

椎旁神经阻滞一直被认为是胸科手术区域阻滞的“金标准”[13-14]。该阻滞方法虽然镇痛效果确切，在术后24 h内有较好的镇痛效果[15]，但操作上该阻滞方式可能会误伤血管和胸膜，造成血肿或气胸，严重者可致脊髓缺血坏死甚至截瘫等严重并发症。此外，由于其阻滞了交感神经，因此会造成术中低血压，常需在术中填充液体容量或应用血管活性药物以维持术中血流动力学稳定[16]。本研究中椎旁神经阻滞的患者常需进行上述措施以维持术中循环稳定，而过多的液体负荷可能会对患者造成术后肺水肿和术后肺部相关并发症[17-18]，影响患者的预后。相对而言，采用改良前锯肌阻滞的患者术中血流动力学相对稳定，术中应用血管活性药物的次数相对较少。由于单孔胸腔镜手术的切口仅限于一个肋间，其切口长度和切口数量均小于传统胸腔镜手术，因此这可能是更适用于该术式的神经阻滞方式。

本研究尚有如下不足：首先，本研究的主要观察指标是术后72 h内的疼痛评分，术后尤其在48～72 h后，患者的疼痛主要来源于胸腔引流管产生的不适；而椎旁神经阻滞并不能对此产生有效镇痛，其原因可能是椎旁神经阻滞并不能完全地阻滞胸长神经、膈神经、胸背神经和迷走神经；前锯肌阻滞虽然可以阻滞上述的部分神经，但单次阻滞的维持时间较短，不能在该时段继续对患者实施镇痛，是否可以采取连续镇痛的方式，还需进一步探索[19]。其次，由于单孔胸腔镜手术多为前外侧切口，而其它的一些胸壁神经阻滞技术(如竖脊肌阻滞、椎板阻滞和胸大肌间隙阻滞等)也有一定的镇痛效果[20-21]，在未来研究中可以进一步观察其联合肋间神经阻滞是否也会有类似的围手术期镇痛效果。

综上，在单孔胸腔镜胸科手术中，改良前锯肌阻滞和椎旁神经阻滞镇痛效果相当。相对于椎旁神经阻滞而言，改良前锯肌阻滞所需局麻药物的剂量少，对术中循环的影响小，操作简便，穿刺操作引起的并发症较少，术后不良反应轻，值得推广。