活血止痛散熏洗联合切开复位克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折临床研究*

张雪，李越，马海波，高琼，李海涛

日照市中医医院，山东 日照 276800

髌骨骨折是创伤骨科中常见的骨折，因髌骨参与构成膝关节，是伸膝活动的关键组成部分，其所具有的独特力学优势使人体获得最佳的膝关节功能。如果缺少髌骨，则膝关节在伸直活动中将失去约60%的力量［1］，髌骨发生骨折后，功能恢复欠佳，将严重影响患者的生活质量。因此，及时有效地对髌骨骨折进行解剖复位，更好更快地恢复其功能显得极为重要。髌骨发生骨折后，即便给予解剖复位，术后仍有相当多的患者存在关节僵硬、慢性长期性疼痛等并发症，需长时间的康复治疗，而早期的功能康复介入能有效避免骨折术后并发症。笔者采用活血止痛散熏洗联合切开复位克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2021年1月在日照市中医医院创伤骨科行手术治疗的164例髌骨骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各82例。观察组男48例，女34例；年龄19～68（45.3±10.2）岁；AO分型：C1型骨折38例，C2型骨折26例，C3型骨折18例；车祸伤29例，摔伤39例，砸伤14例。治疗组男50例，女32例；年龄20～71（46.4±12.4）岁；AO分型：C1型骨折42例，C2型骨折24例，C3型骨折16例；车祸伤34例，摔伤36例，砸伤12例。两组患者年龄、性别、骨折AO分型、损伤机制等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例纳入标准具有明确外伤史，经X线及CT检查确诊为髌骨骨折；闭合性髌骨骨折；签署知情同意书，能够按时随访。

1.3 病例排除标准存在精神疾病史、风湿性疾病史、类风湿疾病史；病理性、陈旧性骨折；合并严重心肺功能障碍者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组患者入院后即给予患肢制动抬高、间断冰敷、消肿止痛对症治疗，病情允许后给予切开复位克氏针张力带内固定术。手术操作方法：患者仰卧位，常规消毒铺巾，股骨根部给予气压止血带以助止血，取髌前正中切口长约8.0 cm，切开皮肤及皮下组织，显露骨折端，评估骨折粉碎程度及关节面损伤情况，复位骨折端，探查关节面，以两枚直径2.0 mm克氏针垂直于骨折线并平行于关节面穿入，透视见骨折复位满意后，以钛缆“8”字固定，并给予加压，修复损伤韧带，冲洗缝合。术后给予指导功能锻炼至第6周。

1.4.2 观察组在对照组基础上于术后2周拆线后给予活血止痛散熏洗，具体药物组成：透骨草30 g，川楝子15 g，当归15 g，姜黄15 g，威灵仙15 g，川牛膝15 g，羌活15 g，白芷15 g，苏木15 g，五加皮15 g，红花15 g，土茯苓15 g，乳香6 g，川花椒9 g。加水高出饮片约2 cm，浸泡20 min（夏季浸泡10min，避免药液变质），煮沸后文火维持10min，倒入盆中，以热气熏蒸患肢膝关节处，待温度合适后，将毛巾置入盆中，浸泡后敷于患肢膝关节处。早晚两次，每次0.5 h，若水温下降则再次加热后应用，熏洗中及熏洗后进行屈伸功能锻炼，以引起适度疼痛为宜，持续4周。若患者煎药不方便，可给予院内成品，加热后应用。

1.5 观察指标

1.5.1 视觉模拟疼痛（visual analogue scale，VAS）评分比较两组患者治疗前后VAS评分变化情况，依据疼痛严重程度，由患者自行在评分卡上标记，医师负责评分。

1.5.2 肿胀程度以患肢膝关节肿胀顶点测量周径，并测量健侧膝关节同一点周径，记录两者之差，以两者之差评价肿胀程度。0 cm计0分，0～1 cm计1分，1～2 cm计2分，3～4 cm计3分，＞4 cm计4分。

1.5.3 膝关节活动度记录患者术后3个月伸膝、屈膝活动最大角度，绝对值越大，功能越优。

1.5.4 膝关节功能评分采用Rasmussen评分法对膝关节疼痛、行走能力、伸膝关节活动度及关节稳定性方面进行评分，总分30分，分数越高，功能越优。

1.6 疗效判定标准根据美国膝关节协会AKS评分系统评定，其中疼痛：50分，稳定性：25分，活动范围：25分，总分100分。85～100分为优；70～84分为良；60～69分为可；＜60分为差。

优良率＝（优+良）／n×100%

1.7 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件数据分析，计量资料结果以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以率表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组髌骨骨折患者临床疗效比较观察组优良率为96.34%，对照组优良率为74.39%，两组患者优良率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组髌骨骨折患者临床疗效比较例（%）

2.2 两组髌骨骨折患者治疗前后VAS评分比较两组患者治疗后VAS评分低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组髌骨骨折患者治疗前后VAS评分比较 （±s，分）

表2 两组髌骨骨折患者治疗前后VAS评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后对照组 82 5.41±1.06 2.43±0.97*观察组 82 5.42±1.05 1.32±0.93*＃

2.3 两组髌骨骨折患者肿胀程度比较观察组肿胀程度评分为4分、3分的比例低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组髌骨骨折患者肿胀程度比较例（%）

2.4 两组髌骨骨折患者膝关节活动度比较对照组膝关节活动度（伸膝、屈膝）明显低于观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组髌骨骨折患者膝关节活动度比较 （±s，°）

表4 两组髌骨骨折患者膝关节活动度比较 （±s，°）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 n 伸膝最大角度 屈膝最大角度对照组82 -0.65±0.06 132.14±10.56观察组 82 -0.49±0.11 110.67±11.23*

2.5 两组髌骨骨折患者治疗前后膝关节功能评分比较两组患者治疗后膝关节功能评分高于对照组，且治疗后观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组髌骨骨折患者治疗前后膝关节功能评分比较 （±s，分）

表5 两组髌骨骨折患者治疗前后膝关节功能评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后对照组 82 18.21±1.92 24.78±3.12*观察组 82 18.04±1.87 28.97±3.09*＃

3 讨论

近些年，髌骨骨折发生率呈现上升趋势，损伤患者以青壮年多见，多集中在20～50岁。青壮年是社会生产生活的主要参与者，在社会生产、家庭生活中起到举足轻重的作用，骨折后良好的关节功能对社会、家庭及个人都至关重要。

髌骨骨折一般由联合暴力损伤所致，多是由外力直接打击作用于髌骨的同时，内在的股四头肌骤然收缩所致，约占全身骨折的0.5%～1.5%［2］。髌骨是伸膝活动的重要组成部分，在深度屈曲膝关节时，髌骨关节通过股四头肌以及髌韧带承受3～7倍于体质量的压力，起到保护关节、增强股四头肌伸膝力、增加膝关节旋转度、伸直膝关节等作用。临床治疗髌骨骨折包括保守治疗与手术治疗，保守治疗（石膏、支具外固定等）存在骨折再次移位、畸形愈合、延迟愈合可能，且后期形成关节僵硬、慢性长期性膝关节疼痛、创伤性关节炎等并发症的可能性较大。因此，目前保守治疗仅针对无移位骨折或者全身状况极差不能耐受手术患者，且保守治疗需及时定期复查以及调整固定装置。因髌骨位置特殊、功能重要且多是关节内骨折，要求解剖复位，临床上多采取手术治疗，而手术治疗方式众多（环扎固定、张力带固定、髌骨爪固定、Cable-pin系统、髌骨钢板、关节镜螺钉、部分切除、全切除等）［3-10］。目前，多数医者采用克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折，利用钛缆或者钢丝覆盖于髌骨表面，以“8”字交叉固定，借助股骨与髌骨关节面所形成的支撑点以及平行克氏针，将髌骨表面分离应力转化为骨折端加压力，进而消除骨折端分离移位，此种固定更有利于早期功能锻炼［11-12］。因每种固定方式利弊不一、骨折类型不同、患者经济状况及自身状况不同，临床选择也不尽相同，但不管何种固定方式，均要求解剖复位、加强固定、早期功能锻炼［13］。在传统诊疗观念中，医者更多注重手术本身，认为解剖复位就是手术很成功，对指导患者功能锻炼及康复有所忽视，多要求患者出院后2周、1个月、2个月复查。但往往受限于文化水平、认知能力、交通等因素，很多患者未能及时复查，功能锻炼不及时，加之髌骨位置表浅、损伤暴力集中，术后发生膝关节功能障碍的概率较大。功能欠佳的膝关节不仅造成医疗费用的增长，同时也增加了患者身体损害及心理负担，因此，更好更快地恢复患者膝关节功能显得尤为重要［14］。活血止痛散熏洗在关节功能恢复方面不仅有效、实用，而且简便、易操作，适用于各年龄段。经大量临床观察发现，患者在熏洗之后，自觉关节舒缓、肿胀消退、疼痛减轻。

中医认为，外伤作用于机体，损及局部筋骨，导致骨断筋伤，筋脉受损，血行脉外，气血瘀滞，经络阻塞，气血不通，不通则痛，津液亏损，筋脉失养，故出现屈伸活动不利。活血止痛散为名老中医梁铁民教授验方，具有活血化瘀、消肿止痛、舒利筋脉的作用，对骨折术后疼痛、肿胀、活动不利具有显著疗效。方中以透骨草为君药，取其辛散温通入肝经之效，具有舒筋通络、活血散瘀、消肿止痛之功效；当归、红花、姜黄、苏木、乳香为臣药，具有活血化瘀、行气通络止痛之效，辅佐君药增强药效；威灵仙、羌活、白芷、川花椒共奏祛风除湿、温经散寒止痛之效，川牛膝、五加皮利水消肿兼补益肝肾促进骨折愈合，土茯苓、川楝子通利关节、祛风除湿兼行气，共助君药舒利关节、行气利水止痛。诸药合用，共奏活血化瘀、舒松关节筋脉、疏导腠理、流通气血、消肿止痛的功效。现代药理学研究表明，透骨草具有显著抗感染镇痛的作用［15］，而活血化瘀类中药能扩张外周血管，降低毛细血管通透性，减轻炎性组织渗出，增加局部病损组织微循环［16-18］，从而改善疼痛及肿胀，同时可以增加纤维酶活性，促进纤维蛋白溶解，消除肿胀，利于病损组织的损伤修复。许多学者通过研究发现，活血化瘀类中药具有促进骨折愈合作用［19-20］，祛风湿药有抗感染、镇痛的作用［21-23］。在熏洗过程中，借助热力透皮促进中药有效成分的吸收，促进病损处动静脉及淋巴血液循环回流，解除肌肉挛缩，起到活血化瘀、通络消肿、理气止痛的作用，显著改善关节挛缩、屈伸活动不利、肿胀疼痛等病症。外洗药物透皮直接作用于患处，不仅吸收迅速也可避免口服药物对胃肠、肝肾功能损害。范亮全等［24］运用活血止痛散对126例关节损伤患者进行治疗，通过疗效分析发现活血止痛散熏洗可直接作用于损伤患处，松弛肌纤维，通利关节，扩张血管，温通经脉气血，改善局部微循环进而起到消肿止痛、舒筋活络作用。秦长伟［25］采用活血止痛散熏洗治疗50例断指再植患者，证实其可改善断指局部微循环，减轻疼痛及肿胀，提高断指成活率。曹南娟等［26］采用中药外洗治疗髌骨骨折患者，研究结果显示中药外洗能减轻患者疼痛、消除肿胀、促进骨折愈合、减少骨折并发症。

本研究结果表明，观察组优良率96.34%，显著高于对照组的74.39%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗后VAS评分显著优于对照组，在肿胀程度上，对照组明显低于观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；关节活动度上，观察组明显优于对照组，无论是在伸膝关节还是屈曲关节方面均显著优于治疗组，治疗后观察组与对照组Rasmussen膝关节功能评分均有不同程度提高，但观察组Rasmussen膝关节功能评分上升更大，差异亦具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，活血止痛散熏洗联合切开复位克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折，可减轻患者膝关节疼痛及肿胀程度，促进膝关节功能恢复。