儿童异常瞬目相关因素的病例对照研究

林 琳* 熊永强 林春堤 童林利 吕月娥

（厦门市妇幼保健院（厦门大学附属妇女儿童医院）眼科，福建 厦门 361000）

瞬目反射是眼睑的一种先天性的保护性反射，具有保持角膜和结膜湿润、阻挡和清除异物、促使泪液流入泪道的生理功能。当瞬目的频率和幅度增加，超出正常范围就导致了“异常瞬目”。过去认为结膜炎是引起异常瞬目的主要原因，但临床上许多异常瞬目的患儿应用抗生素眼液治疗后症状并无缓解，故考虑是否有其他非感染性的原因导致异常瞬目。目前大多数学者[1-2]认为异常瞬目只是一个临床表现，许多环境因素、生化因素和眼部疾病等均可引起该症状。儿童异常瞬目症近年来已成为小儿眼科门诊的常见病和多发病，许多儿童和家长都深受困扰，因此对儿童异常瞬目的病因探讨、诊断和治疗不容忽视。现将2020年1—12月在我院门诊就诊的以异常瞬目为主诉的患儿情况进行总结，分析其相关因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2020年7—12月因异常瞬目就诊于厦门市妇幼保健院眼科的患儿70例为研究组，年龄2～7岁，平均年龄（4.79±0.93）岁，其中男性39例（55.71%），女性31例（44.29%），男∶女=1.26∶1，发病时间为2 d～4个月。随机选取与研究组年龄相匹配的2～7岁在我院门诊常规体检的，无频繁眨眼表现的儿童共70名为对照组。

1.2 以调查问卷形式对研究对象的家长问卷调查 ①过敏史：有无对灰尘、尘螨、花粉、海鲜、鸡蛋过敏等。②病史：是否有眼部及全身系统性疾病史。③饮食习惯：是否偏食（指饮食种类单一）。④长时间用眼史：有无长时间视频终端设备（如手机、电视、电脑等）的使用（超过1 h），及其他长时间用眼活动（如看书，写字等）的行为（超过2 h）。

1.3 眼科检查 常规眼科检查：所有病例初诊时常规查视力、电脑验光，年龄较小者用伟伦视力筛查仪。用裂隙灯检查是否存在倒睫、角膜炎、结膜炎等眼表疾患。

泪膜破裂时间（breakup time，BUT）：用0.25%荧光素钠溶液滴眼后，使荧光素钠均匀分布泪膜后睁眼，保持开睑状态，在裂隙灯钴蓝光下检查，当角膜上出现第1个干燥斑的时间，测量3次取其平均值。

基础泪液分泌试验（Schirmer test I，ST）：将泪液分泌试纸的一端反折，置于患儿下睑结膜囊中外1/3处，嘱患儿轻闭眼，5 min后取下滤纸，测量泪液浸湿试纸的长度。每次检查的地点、光照相同，湿度及温度大致相同。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，疾病影响因素采用多因素logistic回归模型分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿童异常瞬目的总体情况 病例组70例异常瞬目的患儿中，合并有眼表疾患者31例，其中患春季卡他性结膜炎、过敏性结膜炎、结膜结石等结膜病变者共26例，睑内翻、倒睫、睑板腺囊肿等眼睑疾病者共5例。有挤眉、皱额、嘴角抽动等行为异常，疑似抽动症者1例。偏食或营养不良者27例，多为饮食种类单一、不喜食蔬菜水果等。屈光不正者17例，以轻度散光和近视居多。长时间用眼者45例，多指长时间使用电子产品或长时间看书写字。见表1。

表1 70例儿童异常瞬目的总体情况

2.2 病例组与对照组儿童偏食情况比较 病例组患儿的偏食率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组儿童偏食情况比较[n（%）]

2.3 病例组与对照组儿童屈光不正情况比较 病例组患儿屈光不正率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组儿童屈光不正情况比较[n（%）]

2.4 病例组与对照组儿童长时间用眼情况比较 病例组患儿长时间用眼率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组儿童长时间用眼情况比较[n（%）]

2.5 病例组与对照组儿童过敏情况比较 病例组患儿合并过敏史的发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组儿童过敏史情况比较[n（%）]

2.6 病例组与对照组泪液相关检查的比较 Schirmer test I：病例组和对照组比较，差异有统计学意义（t检验：t=-5.288，P＜0.05）。见表6。

表6 两组儿童ST检查结果比较

BUT：病例组和对照组比较，差异具有统计学意义（t检验：t=-32.350，P＜0.05）。见表7。

表7 两组儿童BUT检查结果比较

2.7 调查问卷结果分析 以异常瞬目为应变量，以可能导致异常瞬目的5个因素（屈光不正、长时间用眼、过敏、偏食）为自变量，运用多因素logistic回归分析，统计结果显示，长时间用眼、偏食、过敏是异常瞬目的危险因素。见表8。

表8 异常瞬目logistic回归分析结果

3 讨 论

3.1 眼表疾病与异常瞬目 眼表疾病是异常瞬目患儿最不容忽视的病因之一，眼表的损伤和炎症会引起一系列眼部刺激症状，如异物感、畏光流泪、眼痒、酸胀不适、灼热感等[3-4]。患儿往往通过频繁瞬目来缓解症状，若病因没有及时去除，症状得不到缓解，异常瞬目就成为一种生理心理上的负担，影响患儿生活。多篇报道显示，异常瞬目的患儿中，合并有眼表疾患的比例较高，何路等[5]分析124例异常瞬目儿童的病因构成，发现角膜、结膜炎症（包括倒睫）的患儿占总数的54.03%；吴燕等[6]分析283例异常瞬目儿童的病因构成，发现眼表及眼睑疾病共161例（总体病因占比56.9%）[3-6]。本文病例组中患有结膜炎、睑内翻倒睫、睑腺炎等眼表疾病的患儿占44.29%，眼表疾患导致异常瞬目的一部分原因是眼表局部刺激引起了眼部不适感，还有另一部分可能的原因是眼表疾患引起眼表细胞分泌物的质与量的改变间接导致的。贾亚飞[7]将45例异常瞬目的儿童按严重程度分为：轻度组、中度组、重度组，比较睑板腺排出功能评分，睑板腺分泌物性状评分、BUT、角膜荧光素染色评分、睫毛蠕形螨数量，发现儿童异常瞬目的严重程度与睑板腺功能障碍的严重程度有关。同时也有文献资料显示[8]，婴幼儿中枢神经系统发育不成熟，角膜敏感性高，对异常感觉刺激的神经反射易表现为瞬目增加。临床上，去除眼表疾病的局部刺激后，如剔除结膜结石、拔除倒睫、切除睑板腺囊肿、改善睑板腺功能障碍等，大部分儿童异常瞬目的症状能得到缓解。

陈金国和张晶津[9]对比了78例儿童干眼患者和353例成人干眼患者的症状后发现，与成人干眼症相比，儿童干眼症更多的表现为瞬目频繁、眼红和畏光。徐雷和王艺[10]分析50例异常瞬目患儿的视力、病史、角膜染色、泪膜破裂时间，发现很大部分异常瞬目的患儿接受抗干眼治疗后，得到治愈，说明儿童异常瞬目与干眼有相关性，干眼症是儿童异常瞬目的重要原因，患儿要定期接受干眼症相关检查，给与患儿角膜保护剂和人工泪液疗效显著。本研究中病例组儿童ST（基础泪液分泌试验）检查结果正常，可能由于儿童的泪液分泌量较成人高，但与对照组的ST检查结果比较，仍有明显差异，差异有统计学意义，说明异常瞬目的儿童存在水液性泪液不足。另一方面，本研究中病例组的泪液破裂时间平均值为7.66 s，对照组的泪膜破裂时间平均值为13.79 s，病例组与对照组的泪膜破裂时间检查结果有显著差异，说明异常瞬目儿童存在泪膜不稳定的现象，与刘海凤和张向东[11]研究结果一致。国外学者有研究报道[12]，导致儿童异常瞬目的重要原因之一就是泪膜稳定性下降。Jiang L等[13]对46例异常瞬目儿童与26名正常儿童的基础泪液分泌试验、泪膜破裂时间检查、Lipiview眼表面光干涉仪测量的泪膜脂肪质层厚度及不完全眨眼的次数进行比较分析，发现泪液脂质层厚度下降可能是儿童异常瞬目的重要因素。这进一步说明儿童干眼不仅存在水液性泪液不足，还存在脂质性泪液不足。正常泪液分泌后在眼表形成泪膜，泪膜的表面需要有脂质层的保护，异常瞬目次数的增加会使不完全瞬目次数增加，导致睑板腺受挤压不完全，使泪液分布不均匀，脂质层厚度变薄，泪液稳定性变差，泪液从而导致瞬目次数增加，如此反复形成恶性循环[14]。

本研究导致异常瞬目的危险因素中，过敏、长时间用眼和偏食都可间接或直接导致干眼症，因此考虑儿童异常瞬目与干眼症密切相关。所以临床上接诊频繁瞬目的患儿时，应进行泪液分泌试验检查及泪膜破裂时间检查，发现伴有干眼或疑似干眼的患儿，应及时予人工泪眼、角膜保护剂等抗干眼治疗。

3.2 偏食与异常瞬目 本研究中偏食、营养不良患儿占38.57%，是异常瞬目的危险因素。严重偏食可导致儿童体内微量元素及维生素缺乏，蔡文茜和张德勇[15]比较100例异常瞬目儿童与100名正常儿童的血微量元素检测结果，发现异常瞬目儿童血清中锌、铁的水平明显低于正常儿童，认为锌、铁微量元素的缺乏是导致儿童异常瞬目的另一个重要因素。维生素A缺乏会改变角结膜上皮的化生状态[16]，减少黏蛋白分泌，影响泪膜的稳定性，引起角结膜干燥。维生素B1缺乏也易发生干眼症等。所以对于合并偏食或营养不良的儿童，除了眼部对症治疗，还应指导合理膳食，避免饮食种类单一，适当补充微量元素及维生素。

3.3 屈光不正、过敏与异常瞬目 郭元懿和李若溪[17]通过分析450例轻度屈光不正的儿童（轻度近视、轻度远视、轻度散光各150例）和150例正视眼儿童的临床症状、基础泪液分泌试验、泪膜破裂时间、角膜荧光素染色等临床资料，发现儿童的轻度屈光不正和干眼症密切相关，主要的临床表现是频繁瞬目、泪膜稳定性下降和BUT缩短，其中散光及远视对儿童干眼症的影响较为明显。本研究中病例组中屈光不正儿童占总数的37.14%，以轻度散光和近视为主，一部分屈光不正的患儿通过休息或矫正屈光不正后可缓解异常瞬目的症状。分析原因可能是屈光不正导致患儿视物不清，患儿长时间动用调节，睫状肌持续痉挛，导致视疲劳，最终引起异常瞬目。本研究中屈光不正不是异常瞬目的危险因素，可能因为对照组为来我院进行眼部体检的儿童，多伴有屈光不正，且一部分屈光不正严重的患儿，其视力下降明显，没有动用调节，不会引起典型的视疲劳症状。

临床上一些过敏性结膜炎患儿除了眼痒、频繁揉眼、眼红等症状外，常合并异常瞬目，予抗过敏治疗后异常瞬目的症状消失，故本研究将患儿过敏史纳入调查问卷中。郭梦翔等[18]分析220例在门诊就诊的3～12岁儿童的检查结果，发现儿童干眼患病率为35.9%，异常瞬目是儿童干眼的最常见症状，其中过敏性结膜炎是广州地区3～12岁儿童最常见的危险因素。本研究里异常瞬目儿童中有过敏史的占47.17%，是异常瞬目的危险因素，与上述研究的观点一致。Yang等[19]对比81例典型过敏性结膜炎与82名健康儿童的泪膜脂质层厚度、不完全眨眼次数、完全眨眼次数、部分眨眼率等，发现过敏性结膜炎的患者泪液脂质层厚度减少，泪膜破裂时间变短，完全瞬目次数减少，不完全瞬目次数增加。考虑可能是因为过敏患儿体内嗜酸性粒细胞活化、释放炎性介质，损害结膜上皮细胞和杯状细胞，黏蛋白层改变，使泪膜性质变化，引起干眼，从而导致异常瞬目。过敏性结膜炎与干眼症常一起发生，相互影响。范玉香等[20]分析105例（210只眼）儿童干眼患儿的症状、泪液分泌试验、BUT、过敏原检查结果，发现过敏性结膜炎是引起儿童干眼的主要原因，主要症状为瞬目次数增加。过敏性结膜炎使眼表的炎性损伤加重，破坏泪膜稳定性，而干眼则导致眼表防御机制下降，使泪液中抗原的浓度增加，使过敏加重。还有一部分患儿异常瞬目与眼部不适后频繁揉眼导致的角膜上皮机械性损伤有关。所以过敏性结膜炎也是导致异常瞬目的重要病因之一，对于伴有频繁揉眼、眼痒、眼红的异常瞬目的患儿，应联合抗过敏治疗及抗干眼治疗。

3.4 长时间用眼与异常瞬目 本研究中异常瞬目儿童中有长时间用眼史的占64.29%，是异常瞬目的危险因素。Rojas-Carabali W 等[21]对60名7～17岁的健康儿童进行研究，发现儿童在纸上阅读时的眨眼频率为（6.80±5.68）次/分，在屏幕上阅读时的眨眼频率为（8.70±7.14）次/分，儿童阅读电子屏产品的眨眼频率比阅读纸质书的频率高。近年来由于信息技术和网络的高速发展，儿童频繁接触电视、计算机和手机，网课学习的平均年龄变小，使用时间变长，儿童视频终端综合征逐渐受到人们关注[22]。长时间接触电子产品后，由于儿童视觉中枢发育尚未完善，高级中枢兴奋性增高引起反射性防卫动作，从而导致异常瞬目[23]。长时间注视视频终端后会不自主地出现眨眼间隔延长和眨眼时间变短，使泪膜脂质分泌减少，泪液蒸发过快加重干眼，最终引起瞬目增加[24]。除去电子产品，长时间读书、写字，也可能造成用眼疲劳，最终出现异常瞬目的症状。针对这部分患儿，应嘱咐家长严格控制用眼时间，注意用眼的距离，增加户外活动，必要时联合抗干眼治疗。

本研究中有1例异常瞬目的儿童伴有挤眉、吸鼻、嘴角抽动、耸肩等行为异常，转诊至儿童发育行为科门诊后确诊为抽动障碍，予心理-行为治疗后痊愈。

此外，在门诊中有出现过家长过分强调、频繁提醒，导致患儿心理紧张，异常瞬目症状无法缓解的情况，对于这类患儿，应叮嘱家人避免在患儿面前过分提醒，消除紧张因素，避免心理暗示，再结合药物的治疗，能取得良好的效果。

本研究不足之处是样本数量不多，部分年龄较小儿童的Schirmer试验及泪膜破裂可能时间有偏差，未将异常瞬目的严重程度进一步分析，未将角膜荧光素染色检查纳入分析等。

综上所述，导致异常瞬目的因素复杂多样，通常有多因素交织，本研究中就有32.58%儿童具有2种或以上的高危因素。有研究显示[25]，血液中铅的含量升高，也是异常瞬目的发病因素之一，异常瞬目症的发病率与血铅浓度成正相关。因此在接诊学龄前异常瞬目的患儿时，应详细询问病史、仔细检查，消除可能存在的相关因素、培养良好的用眼习惯、饮食习惯和生活方式，通过综合治疗和对症处理，大多数儿童能取得良好预后。