补充益生菌对接种流行性感冒疫苗后抗体滴度影响的Meta分析

2022-01-24邓璐陈莉婧汪铁山

临床医药实践 2022年1期

邓璐，陈莉婧，汪铁山*

(1.常宁市妇幼保健院，湖南常宁 421500；2.广东省妇幼保健院，广东广州 511400)

流行性感冒(以下简称流感)是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一种传染性强、传播速度快的疾病，所引起的并发症非常严重，全球每年大约有25 000～50 000 名老年人死于流感[1]。流感疫苗是流感病毒灭活疫苗，由甲型H1N1、甲型H3N2和乙型流感等3 种病毒组成。流感疫苗可有效预防流感，现已经广泛应用，但对老年人的保护作用仍不确切。2012年发表的1 项Meta分析结果表明[2]：18～65 岁的成年人接种流感疫苗保护率达59%，但缺少对老年人的研究数据，低疫苗保护率可增加流感相关性发病率和病死率。大量研究发现可通过添加佐剂、营养干预[3]、增加疫苗剂量[4]等途径增加流感疫苗的免疫应答，但流感疫苗保护作用仍然有限。人体肠道是多种微生物的宿主，益生菌是通过定植在人体内，改变宿主某一部位菌群组成的一类对宿主有益的活性微生物，通过调节宿主黏膜与系统免疫功能或通过调节肠道内菌群平衡，促进营养吸收，维持肠道健康，从而产生有利于健康作用的单微生物或组成明确的混合微生物[5]。目前，益生菌已被广泛用于胃肠道感染和炎症患者，可有效抑制致病菌，改善肠道屏障功能[6]。

有研究发现[7]，益生菌还可通过介导产生保护性细胞因子、抑制促炎性细胞因子发挥免疫调节作用；益生菌还可抑制肿瘤生长[8]，具有过敏性疾病[9]和心血管疾病[10]的免疫调节等药理作用。近年来，不少研究发现[11-15]，益生菌可能增加流感疫苗的免疫应答，多项随机对照试验(RCT)[16-21]也开展了益生菌对流感疫苗的影响研究，结果仍存在一定争议。因此，我们通过纳入补充益生菌对接种流感疫苗的随机对照试验来研究益生菌对抗体滴度的影响。

1 资料与方法

1.1 资料检索

电子检索PubMed，EMBASE，Cochrane Central Register of Controlled Trials，MEDLINE，CBM，CNKI电子数据库；检索时间为1982年1月—2020年2月。检索词为influenza，influenza vaccine，probiotics，antibody titers及流感、流行性感冒、流感疫苗、益生菌、抗体滴度等。根据初稿和综述的索引目录检索，检索文献不受语言限制，但不包括信件、摘要、会议概要。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：国内外于1982年1月—2020年2月发表的益生菌对流感疫苗影响的所有随机对照试验；研究结局包括以下任一指标：甲型H1N1流感抗体滴度、甲型H3N2流感抗体滴度和乙型流感抗体滴度。所有研究的纳入均由2 名研究者独立进行，存在意见分歧时由3 名研究者讨论决定纳入。排除标准：重复发表的研究或者不符合上述纳入标准的研究。

1.3 评价方法

采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的所有RCT的治疗进行评价，主要从随机序列产生、随机化隐藏、是否采用盲法、是否具有完整的随访、是否具有使用意向治疗分析分配方案等几个方面对纳入的研究进行质量评价。

1.4 数据提取

从纳入的研究中主要提取以下数据：第一作者，发表年份，研究人群，流感疫苗成分，补充益生菌方案，疫苗免疫应答和不良反应等；主要结局指标为血凝抑制(HI)试验测得的抗体滴度[22]；其他变量为流感疫苗成分、益生菌成分及补充益生菌方案等。

1.5 统计学方法

利用Review manager 5.0软件进行分析。采用相对危险度(MD)及其95%置信区间(95%CI)为疗效分析统计量，P≤0.05认为差异有统计学意义。对纳入研究结果间的统计学异质性采用χ2检验，检验水平为α=0.10；同时采用I2对异质性进行定量分析，当P≥0.1和I2≤50%时，认为研究结果间统计学异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析；当P<0.1和I2>50%时，认为研究结果间统计学异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析。利用倒漏斗图进行发表偏倚的定性分析。

2 结果

2.1 纳入文献

共检索到文献311 篇，依据纳入和排除标准，最终纳入7 项RCT[16-21]、共纳入476 例患者。其中7 项RCT[16-21]均报道了补充益生菌对接种流感疫苗后甲型H1N1和H3N2流感抗体滴度及乙型流感抗体滴度的影响；分别采取4 种不同的益生菌补充方案，接种了2 种不同的流感疫苗(见表1)。7 项RCT[16-21]经过Cochrane偏倚风险评估工具评估，均具有较低的偏倚，具体的质量评价指标见图1。

表1 纳入文献基本特征

+：低风险；-：高风险；？：未知偏移风险。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 对甲型H1N1流感疫苗抗体滴度的影响

7 项RCT[16-21]评价了益生菌对接种流感疫苗后甲型H1N1流感疫苗抗体滴度的影响，共计476 例患者。补充益生菌可有效增加接种流感疫苗后甲型H1N1流感疫苗抗体滴度(MD=4.710，95%CI：0.53～8.89，P<0.000 01)(见图2)；各研究之间进行异质性检验结果显示有实质异质性(I2=97%，P<0.01)，采用随机效应模型分析。

Probiotics为益生菌组，placebo为安慰剂组，Mean Difference为均数差，Study or Subgroup为研究组或亚组，Mean为均数，SD为标准差，Total为总样本量，Weight为权重，IV为逆方差加权法，Random为随机效应模型，95%CI为95%置信区间，Heterogeneity为异质性，Favours Probiotics为有利于益生菌组，Favours placebo为有利于安慰剂组，Test for overall effect为总体效应的检验

2.2.2 对甲型H3N2流感疫苗抗体滴度的影响

7 项RCT[16-21]评价了益生菌对接种流感疫苗后甲型H3N2流感疫苗抗体滴度的影响，共计476 例患者。补充益生菌可有效增加接种流感疫苗后甲型H3N2流感疫苗抗体滴度(MD=16.86，95%CI：0.87～32.85，P<0.000 1)(见图3)；各研究之间进行异质性检验结果显示有实质异质性(I2=100%，P<0.01)，采用随机效应模型分析。

2.2.3 对乙型流感疫苗抗体滴度的影响

7 项RCT[16-21]评价了益生菌对接种流感疫苗后乙型流感疫苗抗体滴度的影响，共计476 例患者。补充益生菌可有效增加接种流感疫苗后乙型流感疫苗抗体滴度(MD=3.04，95%CI：-0.77～6.85；P<0.000 1)(见图4)；各研究之间进行异质性检验结果显示有实质异质性(I2=96%，P<0.000 1)，采用随机效应模型分析。

2.3 发表偏倚

针对主要心血管事件、总体病死率、心脏猝死、心肌梗死和脑卒中等方面绘制倒漏斗图，发现3 个倒漏斗图图形对称，各研究点基本对称分布于轴线两侧，总体而言，本研究的发表偏倚风险较小(见图5～图7)。

SE为标准误，MD为均数差

3 讨论

流感具有高度传染性和较高的病死率，尽管通过接种流感疫苗可起到一定的保护作用，但是仍对人类造成巨大威胁。近年来，接种流感疫苗的保护作用并不十分理想，影响流感疫苗保护作用的主要因素有抗原性漂移[2]、季节性不匹配[23]和生产技术限制[24]等。老年人具有流感高发病率和对流感疫苗低免疫应答等特点[25-26]，接种流感疫苗保护率低至30%，且大部分研究并未证实接种流感疫苗对老年人有益[27]。免疫系统衰老可能是流感疫苗低免疫应答的主要原因[28]；基础营养状况较差[29]、合并基础性疾病[30]等也可能导致老年人流感疫苗低免疫应答。因此，临床上常采取4 倍剂量的三价灭活流感疫苗接种于老年人，以提高抗体滴度[3]。如何提高流感疫苗保护率成为防治流感的重要研究方向。

益生菌可有效抑制致病菌和改善肠道屏障功能[6]，对于感染性腹泻[31]、抗菌药物相关性腹泻[32]、坏死性结肠炎[33]、早产儿败血症[34]和幽门螺杆菌感染性胃病均有较好疗效。有研究发现[7]，益生菌还可通过介导产生保护性细胞因子和抑制促炎性细胞因子发挥免疫调节作用。

益生菌还具有抑制肿瘤生长[8]、改善过敏性疾病[9]和心血管疾病[10]的免疫调节等药理作用。这些均提示益生菌可能对一些非胃肠道疾病有一定的临床疗效。近年来，不少研究发现[35-36]：补充益生菌可能增加流感疫苗的免疫应答，还可预防上呼吸道感染及流感相关性疾病[37-38]。本Meta分析发现补充益生菌可有效增加接种流感疫苗后不同流感抗体滴度，包括甲型H1N1，H3N2流感疫苗和乙型流感疫苗等，提示接种流感疫苗前后补充益生菌可提高流感疫苗保护作用，降低流感发病率和病死率。

本研究仍存在一定的局限性：所纳入的临床研究异质性较大，需要更多随机对照试验来进一步证实这个推论；流感疫苗种类、益生菌补充疗程和益生菌补充方案等均可能影响免疫应答，需要更多的研究进一步对以上影响因素进行亚组分析研究；每年的流感病毒毒株都在变化，而流感疫苗成分不匹配可能影响流感疫苗保护率和抗体滴度，需进一步研究补充益生菌对接种匹配的流感疫苗抗体滴度的影响。