心房颤动伴高血压患者动态动脉硬化指数与缺血性脑卒中的相关性

朱明娜，张丽华

脑卒中因高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率的四大特点，已成为全球重要的卫生问题。脑卒中是我国成年人死亡和致残的首位原因，患病率呈增长趋势，给社会带来了沉重的经济负担[1]。研究表明大部分脑卒中可通过积极的二级预防降低发生率，早期筛选、管理高危人群是脑卒中预防工作的重要组成部分[2]。

心房颤动（房颤）和高血压是脑卒中的两大致病因素，二者常合并发生[3,4]。目前，CHA2DS2-VASc评分受到多项指南的推荐用来预测房颤患者脑卒中发生风险，并由其指导房颤患者的抗凝治疗[5]。对于高血压患者，现有研究表明动态动脉硬化指数（AASI）可在高血压人群中预测脑卒中的发生[6]。对于房颤伴高血压人群，CHA2DS2-VASc评分标准较为笼统，未对高血压病程及严重程度进行细化，易漏掉房颤伴高血压人群中易发生脑卒中而CHA2DS2-VASc评分较低的人群。国内外尚缺少由AASI联合CHA2DS2-VASc评分预测房颤伴高血压人群脑卒中的研究，本文旨在研究房颤伴高血压人群AASI与缺血性脑卒中发生的相关性，探讨CHA2DS2-VASc-AASI与CHA2DS2-VASc在房颤伴高血压人群中对脑卒中的预测价值，以期优化临床抗凝治疗，降低脑卒中的发生率。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2016年1月至2019年12月于郑州大学第二附属医院心内科及神经内科住院的房颤伴高血压患者241例为研究对象，其中男性119例，女性122例，平均年龄（70.16±11.99）岁，依据患者是否有新发缺血性脑卒中分为脑卒中组和非脑卒中组。①纳入标准：既往有或无房颤病史，人院时24 h动态心电图或心电图诊断为房颤，且经超声心动图排除各种瓣膜性心脏病及瓣膜置换术后、扩张性心脏病等；行动态心电图、头颅磁共振检查；既往有或无高血压病史入院后非药物状态下，两次或以上非同日多次重复测量血压而得的平均值收缩压（SBP）≥140 mmHg和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；脑卒中的诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的诊断标准[7]，且经头颅CTMRI证实。本研究经我院伦理委员会批准。②排除标准：继发性高血压、白大衣型高血压；瓣膜性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病；时间不详的脑梗死；合并其他神经系统性疾病；短暂性脑缺血发作（TIA）；颅内或蛛网膜下腔出血；由恶性肿瘤及脑外伤引起的脑功能障碍者；甲状腺功能亢进症；血液系统疾病、恶性肿瘤及其他结缔组织疾病；严重肝肾功能不全等。

1.2 分组入院时对入选患者进行CHA2DS2-VASc评分[5]，评分标准：①年龄≥75岁计2分；②有卒中、TIA或血栓栓塞史计2分；③糖尿病计1分；④高血压计1分；⑤有充血性心力衰竭或左室功能障碍计1分；⑥相关血管疾病（既往有心肌梗死、主动脉斑块或外周动脉疾病）计1分；⑦年龄65～74岁计1分；⑧性别为女性计1分。依据是否有新鲜脑梗死分为脑卒中组和非脑卒中组。脑卒中58例，其中男性25例，女性33例，平均年龄（75.78±11.2），非脑卒中组183例，其中男性94例，女性89例，平均年龄（68.38±11.7）岁。

1.3 一般资料①一般情况：年龄、性别、入院心率及血压、服药史（抗凝血药、抗血小板药、降压药）；②入院后的化验：血小板、国际标准化比值（INR）、D-二聚体 、肝肾功能、空腹血糖、血脂；③AASI：采用全自动动态血压监测仪测量24 h血压，日间每30 min监测1次，夜间每60 min监测1次，白昼与夜间时间定义为6AM～10PM，10PM～6AM，要求有效血压达80%利用所测得的血压数据，计算DBP与SBP间的动态变化，以SBP为自变量，DBP为因变量，做线性回归分析，计算出斜率β，AASI=1-回归斜率（β）。

1.4 统计学分析所有资料采用SPSS 25.0软件包进行统计分析。符合正态分布的计量资料用平均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验。不符合正态分布的资料用中位数和四分位数表示，组间比较用非参数检验。计数资料则用百分比表示，组间比较用χ2检验。将单因素分析中P＜0.05的变量进行二分类的Logistic回归分析得出独立危险因素；将AASI与CHA2DS2-VASc组合成新的评分方案CHA2DS2-VASc-AASI，绘制CHA2DS2-VASc及CHA2DS2-VASc-AASI的受试者工作特性曲线（ROC），通过观察曲线下的面积大小即AUC值来比较两种评分在房颤伴高血压人群中对脑卒中发生的预测价值。

2 结果

2.1 一般情况及实验室检查结果比较脑卒中组与非脑卒中组在年龄、D-二聚体、纤维蛋白原、AASI、CHA2DS2-VASc项目中相比具有显著性差异，且差异有统计学意义（P＜0.05），其余项目的差异无统计学意义（P＞0.05），表1。

表1 两组一般情况、实验室检查结果比较

2.2 房颤伴高血压患者发生脑卒中的危险因素分析将两组对比有统计学意义的项目年龄、D-二聚体、纤维蛋白原、AASI、CHA2DS2-VASc进行二项分类logistic回归分析结果（表2）所示，发现D-二聚体、纤维蛋白原、AASI及CHA2DS2-VASc评分是房颤伴高血压患者脑卒中发生的独立危险因素。

表2 多因素二项分类logistic回归分析

2.3 房颤伴高血压患者中AASI对脑卒中发生预测价值的ROC曲线分析AASI对房颤伴高血压患者发生脑卒中的风险具有明显预测意义（AUC=0.677，95%CI：0.603～0.752，P=0.000）。通过计算得出AASI的截断点为0.475，即当AASI≥0.475时，房颤伴高血压患者发生脑卒中的风险较高（图1）。

图1 AASI的ROC曲线分析

2.4 CHA2DS2-VASc-AASI与CHA2DS2-VASc的ROC曲线的比较将AASI≥0.475的患者计为1分并计入CHA2DS2-VASc评分中，构成新的CHA2DS2-VASc-AASI评分表，通过绘制ROC曲线分析该联合评分表对房颤伴高血压患者发生脑卒中的预测价值。经分析CHA2DS2-VASc-AASI曲线下的面积（AUC=0.8，95%CI：0.74～0.861），CHA2DS2-VASc（AUC=0.760，95%CI：0.691～0.829），即在房颤伴高血压人群中CHA2DS2-VASc-AASI评分比CHA2DS2-VASc评分对缺血性脑卒中有更高的预测价值（图2）。

图2 CHA2DS2-VASc-AASI和CHA2DS2-VASc的ROC曲线分析

3 讨论

据估计，房颤在众多脑卒中的致病因素中占15%，其可使脑卒中发生风险增加5倍[3]，且由房颤所致脑卒中患者致死率达20%，致残率达60%，预后较其他原因所致的脑卒中更差[8]。一项以关于亚洲房颤患病率的荟萃分析发现，以社区为单位的房颤患病率在0.37%～3.75%，且近年来处于增长趋势[9]。高血压患者在我国是一庞大群体[10]，长期的高血压一方面可引起心脏后负荷增加，左室和左房出现纤维化、肥厚、内径增大，导致心房传导系统异常，导致房颤发生[11]。另一方面，可导致血管内皮损伤，加重并加速脑动脉粥样硬化的发生，影响脑血流正常通过导致脑卒中，研究显示，缺血性脑卒中患者中高血压比例达70%[12]。由此可见，房颤和高血压在脑卒中的发生过程中有协同作用。在房颤伴高血压这一庞大人群中能够早期更精准的评估脑卒中发生风险对减少脑卒中的发生尤为重要。

对于房颤患者，多项指南均推荐用CHA2DS2-VASc评分筛选出不需抗凝的低中危患者以避免过度抗凝治疗。但有研究发现对于低中危患者，仍有心房附壁血栓的形成和脑卒中的发生，造成了部分低中危患者出现漏诊[13]。对于高血压患者，脉搏波传导速度（PWV）是目前被认为评价动脉硬化程度的金标准，可作为脑卒中的独立预测因子，但因其设备昂贵、操作复杂等缺点，临床应用受限。2006年li等[14]在基于血流动力学的原理上提出了另外一个可反应动脉硬化的指标—AASI（动态动脉硬化指数），AASI的数值越接近0表示动脉弹性越好，反之则动脉硬化越严重[15]。研究发现AASI与PWV有着很强的相关性[16]。且AASI不仅可直接反应动脉粥样硬化程度，还可反应血压节律异常等信息的血管综合指标，而血压节律异常的患者，交感神经往往是过度兴奋的，兴奋的交感神经会加剧血管炎症，加速动脉粥样硬化的进展，加重脑血管狭窄，最终导致脑卒中的发生。已有数项国外研究表明AASI是比PWV更好的脑卒中预测指标[15-17]。2006年dublin等[18]在终点事件研究中首次提出了AASI对脑卒中有较高的预测价值，Bastos等[19]通过随访1200例高血压患者也证实了AASI对脑卒中有明确的预测价值。Aznaouridis等[20]的一篇Mete分析中表明AASI与脑卒中发生的相关性（OR=2.01，95%CI：1.60～2.52，P＜0.001）。在Xu等[6]对582例住院高血压患者的研究中也表明AASI与脑卒中的发生明显相关（OR=1.32，95%CI：1.01～1.74，P=0.046），在本研究中，对于房颤伴高血压人群，AASI与脑卒中发生相关性（OR=1.606，95%CI：1.228～2.100，P=0.001），与国内外研究结果相符。国内外尚缺少对AASI易发生脑卒中的临界值测算的研究出现，研究中对AASI绘制ROC曲线并计算临界值可得，当AASI≥0.475时房颤伴高血压人群易出现脑卒中，研究中AASI对房颤伴高血压患者发生脑卒中风险预测的ROC曲线的AUC值为0.677，证实AASI是房颤伴高血压患者发生脑卒中的危险因素。

为了更严格的筛选在房颤伴高血压人群中需要抗凝的人群，本文将用于高血压人群预测脑卒中发生的指标AASI与用于房颤患者预测脑卒中发生的CHA2DS2-VASc评分表联合组成新的评分体系CHA2DS2-VASc-AASI，并进行ROC曲线分析，由本文数据分析可知CHA2DS2-VASc-AASI评分ROC曲线的AUC值为0.8，而CHA2DS2-VASc评分的AUC值为0.760，本研究证明在房颤伴高血压人群中CHA2DS2-VASc-AASI比CHA2DS2-VASc对缺血性脑卒中有更强的预测价值，可更精确地发现在CHA2DS2-VASc评分中需要抗凝的低中危人群，并提前进行抗凝预防，更好地降低缺血性脑卒中的发生率，提高患者生活质量，值得临床推广应用。

但本研究样本量较少，药物影响较大，不能精确地在新评分表CHA2DS2-VASc-AASI中做出房颤伴高血压患者需要抗凝的临界值，期待更大样本量的相关研究出现，并进一步探索在房颤伴高血压人群中利用此评分表在严格筛选需抗凝人群的同时是否会增加出血风险。