高质量医保建设在路上

文/本刊记者 曹凯

医保部门将会强化自身预算管理能力，分级预算、分类预算、分块预算将会做得更加精细。

2021年11月底，《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》发布。

在过去3年试点的基础上，国家医保局要求在“十四五”期间分期分批加快推进DRG/DIP改革，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

这一文件特别提到，到“十四五”末期的2025年，“鼓励病种入组率达到90%以上”“鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率”。

除了住院服务的DRG/DIP改革，在针对医院门诊服务方面，国家医保局也正在酝酿新的政策——在2020年推进门诊共济保障机制建设的基础上，国家医保局当前正在酝酿门诊支付方式改革的政策，未来将在合适的时间发布。这一文件或将提出，“十四五”期间完善多元复合式的门诊支付机制。

这两项支付改革在“十四五”期间落地，无疑将会极大地改变国内医疗行业按项目付费的传统格局。

自2021年9月《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称“医保‘十四五’规划”）出炉以后，国家医保局拿出一系列新的改革文件，不断细化规划中提出的改革任务，医保高质量建设正在逐步展开。

第一份“医保五年规划”

国家医保局自2018年成立以来，在医改推进中的多项改革大动作，以及其对医疗卫生行业的影响，可谓有目共睹。

带量采购、国家谈判、医保药品目录调整加速，让医药企业又爱又恨。DRG、DIP医保支付改革以点带面，逐步扩大，引导医院管理者上下求索转型发展路径。

2021年是“十四五”开局之年，“五年规划”在我国经济社会生活中的重要性，不言而喻。作为医改试点省份，浙江省早在2021年4月就拿出本省的医保“十四五”规划。

国庆节假期前夕，全国层面的“十四五”医保规划在业界翘首期待中终于出炉。江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清特别强调指出，“十四五”医保规划，也是国家医保局成立以来独立编制第一份五年规划，重要性更是不言而喻。

从党中央、国务院到国家医保局，都对第一份医保五年规划十分看重。“‘十四五’医保规划的制定，前期有比较充分的专家研究，过程中则有广泛的意见征求。”蔡海清特别介绍，2020年七八月份，他自己就参与了一次医保系统内部征求意见讨论会。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜强调，建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保的“五大发展目标”，则是理解医保“十四五”规划的关键之一。

协同医保建设跟医院密切相关，“强调价值医保与价值医疗的协同”，以医保支付改革为医疗服务体系增量改革创造空间。

法治医保建设上，“医疗保障立法正在推进当中，创新医药机构协议管理值得关注”。

在安全医保上，随着“两随机一示范”试点改革推进，廖藏宜表示，“医保部门在打击欺诈骗保、保障基金安全上会有新的动作。”同时，随着医保支付改革推进，医疗信息孤岛被打破，数据沉淀越来越多，大数据医保监管或将进一步深入，徐州、柳州等地区也有一些探索。

智慧医保建设上，互联网医疗或将在“十四五”期间有新突破。在廖藏宜看来，这些问题跟医院密切相关，在“十四五”期间都值得观察。

国家医保局编制的第一份医保五年规划，区区万字，是整个行业未来五年的发展蓝图性规划，时间节点明确、目标任务清晰。蔡海清表示，“到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。”

蔡海清还特别补充，虽然是“十四五”规划，但是这一文件时间节点并没有在2025年终止，还特别对2035年医保制度建设进行展望。届时，“基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进”。

国家医保“十四五”规划出台之后，全国各省区市医保局逐一认领分解医保改革任务，制定的本省区市“十四五”规划，也正在陆续出台。据蔡海清介绍，截至2021年11

月中下旬，全国已经有10多个省区市拿出本地的

“十四五”医保规划。

例如，浙江省医保局的“十四五”规划尽管提前出台，但是也提出“公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、法治医保”的建设主线。这一建设主线，不仅跟国家医保局的“五大发展目标”相呼应，同时也对浙江本省的医保制度建设提出自身的要求。

蔡海清江西省医保局待遇保障处原处长

“十四五”医保规划，也是国家医保局成立以来独立编制的第一份五年规划，重要性更是不言而喻。

关键指标牵涉医院

在“十四五”规划出台之后，一些行业专家在解读中，将对医院直接影响较大的关键指标圈点了出来。

比如，首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍，在解读“十四五”医保规划时，就重点围绕 “十四五”时期全民医疗保障发展主要指标”展开（见表1）。

表1 “十四五”时期全民医疗保障发展主要指标

15个指标相当于15个具体目标任务，涉及参保覆盖、基金安全、保障程度、精细管理、优质服务等关键问题，“影响大、代表性强”。

而且，在这15个目标任务中，国家医保局还有优先级设定，将12个设定为“预期性指标”，另外3个则设定为“约束性指标”。

在这15项指标中，精细化管理维度的5个指标直接指向医院，涉及药品采购、耗材采购、支付改革，直接牵涉医院运行。

众所周知，“药改”在中国医改一直占有特别位置。国家医保局自2018年以来，坚决执行带量采购，对整个行业产生很大冲击。一些行业专家指出，“带量采购是‘腾笼换鸟’的重要抓手，并成为药品市场准入、销售的重要方式。”

“十四五”期间，国家带量采购还将会持续扩容，药品扩容到500种，耗材扩容到5种。尤其是药品扩容，这其实是业界2021年中就开始关注的行业消息。年中以来，很多从业者甚至希望能够提前预测出500种药品，提前应对带量采购的冲击。

除了带量采购品种的数字指标，“十四五”规划还对带量采购的金额提出数字指标。到2025年，公立医疗机构通过省级平台采购药品金额要从75%增加到90%，通过省级平台采购耗材金额也要达到80%。

尽管这些指标是预期性指标，但是药品耗材是医院必用品，药改本身也具有特殊地位，约束性实际上是比较强的。有专家表示，这些指标任务要达成，对于医院的影响之大，一看便知，无须多言。

一直以来，部分地区医院还能自行采购患者自费药品，部分医院还有院内自费药房。当前，医保加速目录调整，同时严格执行带量采购，这些医保约束有限的领域，未来会有一定程度的限缩。

实际上，由于医保目录内品种越来越多，正如蔡海清指出，未来甚至可能走向“应采尽采”。

除了精细化管理维度，保障程度维度（见图1）的4个指标，职工医保、居民医保、医疗救助的报销比例，在“十四五”期间要基本保持稳定；“个人卫生支出占卫生费用的比例”，要从2020年的27.7%小幅下降到2025年的27%。这些指标虽然不直接指向医院，其实跟医院运行密切相关。

这4项指标任务的实现，一定会分解到400多个医保统筹区来达成。在不同的医保统筹区，医保部门将指标任务纳入医保总额预算里，分解到本地医院头上。因此，这些指标的完成，最终还是需要医院协同医保来实现。

按照医保“十四五”规划的表述，保障程度4项指标任务看似难度不大，基本上都是保持稳定，仅有个人自付小幅下降。不过，在当前经济社会发展形势下，医院要实现上述目标，实际上也是有一定挑战的。

由于全民医保的快速扩容，带来医疗需要的迅速释放，医保基金支出过去一段时间保持两位数增长，支撑医院收入快速增加。过去10多年时间，医院的运行方式、成本结构、管理方式已经习惯这样的高速增长。

但是，医保“十四五”规划明确提出，医保基金支出规模要“与经济社会发展、群众基本医疗需求更加适应”，国家医保局甚至明确反对“泛福利化”。这些总体要求，必然要求控制支出规模的快速扩张，必然要求医院控制收入增长率，转向降本提质增效，转向精细化管理。

这对于很多公立医院来说无疑是极大的挑战。2021年12月13日，无锡市人民医院副院长顾晓峰在《中国医院院长》杂志举办的线上会议指出，“一方面，医疗机构要跟医保部门协同，一起守住区域医保的总盘子；另外一个方面，医院也要坚持精细化管理，持续提升医疗水平，为优势性病种、危急重症寻求到更有利的费用支付，更好满足区域患者。”

支付方式改革深化

在国家医保局的推动下，住院医疗服务的支付方式改革经过过去3年的国家试点，方向基本已经确定。单病种、DIP、DRG等支付方式，将在“十四五”期间在全国全面铺开。

届时，按上述方式支付的住院费用，要占全部住院费用的70%。这一些要求也是非常明确的。

与此同时，医保门诊共济保障和门诊支付方式改革也在“十四五”期间进一步探索并推开。

当前，随着住院服务实行打包付费，医院持续提升精细化管理水平，压缩平均住院日，提高床位周转率。一部分住院服务将会转向日间手术、日间病房进行服务，外科微创化也在快速兴起。

实际上，这样的服务模式转型也受到医保部门的鼓励。“十四五”规划明确提出，“鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展”。提升门诊患者的医保支付也提上议事日程，医保个人账户改革和门诊共济保障改革已经在2020年由医保局启动。

以2018年的数据来看（见图1），我国全部医疗服务费用37.94%用于门诊服务，62.06%用于住院费用。从基本医保资金来看，30.29%用于门诊服务，69.71%用于住院服务。

图1 2018年基本医疗保险服务功能配置图

随着医保改革推进，在医保支付指挥棒引导下，这一医疗费用结构将会发生转移。住院服务费用占比将会收缩，门诊服务费用占比将会扩张，甚至出现倒挂。

2019年，北京、天津、上海、浙江，职工医保人群门诊总费用占当地总医疗费用比重在52%～64%，远远高于全国平均水平。这些地区也是医改先行地区，实际上代表着费用结构调整的趋势，门诊服务费用持续增加。

一些行业专家指出，北京、天津、厦门等经济发达地区，由于早于全国推行门诊统筹、门慢门特、日间病房、日间手术支付等改革，医保基金用于门诊服务的比例已经非常高。

一位曾在北京市医保部门工作的专业人士告诉《中国医院院长》，北京市医保基金用于门诊服务的比例，多年前就已超过50%。

在门诊医保费用扩张的同时，门诊支付方式改革、控费监管探索正在成为行业关注焦点。

相较于住院服务支付改革，这一领域的讨论和探索，在过去一段时间相对不足。因此，医保“十四五”规划就明确指出，“深化门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，逐步形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的支付方式”。

如前所述，国家医保局的专门改革文件也在酝酿当中，地方改革探索已经起步。

从2020年开始，浙江省金华市的门诊APG支付改革已经启动。就在2021年11月初，天津市推出糖尿病门诊特定疾病按人头总额付费，希望“发挥医保对医疗服务供给尤其是供方的引导制约作用，推进糖尿病规范化医疗健康管理”。

无疑，“十四五”期间，在前期改革的基础上，医保部门有意逐渐将住院、门诊两大板块的费用支付都统筹管理起来。

“医保支付改革需要在住院、门诊两大板块联动。”正如对外经贸大学保险学院教授于保荣指出，“支付方式改革如果只强调住院服务，最终或仅能覆盖30%左右的医保基金，就会把控费压力转移到门诊服务上。”

廖藏宜指出，未来门诊服务将会根据不同服务类型，比如普通门诊，门慢门特、日间手术、日间病房等，进行支付。比如，普通门诊可以按人头付费；日间手术以开展微创手术为主，可以探索单病种付费；日间病房以开展肿瘤化疗、肾病透析为主，可按照住院待遇进行管理。

于保荣对外经贸大学保险学院教授

截至2021年8月底，全国医疗服务项目13612 项，国家编码7884 项，地方临时编码5728 项。

1 随着互联网医院发展，医保或将更多互联网医疗服务纳入医保支付范围。

2 三五年时间内，国内住院医疗服务将走向打包付费，通过单病种、DIP、DRG 等多种方式支付。

甚至，整个医保预算会越来越精细化。“强化总额预算的管理能力，分级预算、分类预算、分块预算可能会做得更加精细。”

“医保部门在进行年度医保预算时，会切分出住院服务、门诊服务的预算，按照不同方式支付”。廖藏宜表示，这样的切分，门诊服务应该适当向基层倾斜，引导分级诊疗体系建设。

同时，医保部门或将药品费用进行单独预算，用于药品支付。在国际上，一些国家会从医疗筹资单独拿出预算，进行药品支付。实际上，在国家药品谈判和“4+7”带量采购中，药品费用支付已在探索医保和企业结算。不过，由于这一创新没有法律支撑，理论上还必须由医院来最终结算。

价格管理持续深入

国家医保局建立以来，被赋予价格管理职能。2018年以来，国家医保局通过国家谈判、带量采购、药品目录动态调整，梳理药品价格，嵌入医药行业发展之中。2021年医保药品目录调整，“灵魂砍价”又一次引发全社会关注。

与此同时，国家医保局开始推动耗材带量采购，梳理耗材管理政策和标准，大力推进耗材带量采购，持续推进耗材价格调整。而且，一直以来，耗材管理跟服务项目管理在一起，医保报销耗材目录放在服务项目上。由于两者的联动关系，耗材管理政策跟医疗服务价格管理密切关系，也有待医疗服务价格管理联动。

按照“十四五”医保规划，到2025年，政府将持续扩大耗材的带量采购，希望将5大类耗材纳入；同时，医疗耗材分类管理也会持续推动。

与药品耗材价格相比，国家医保局在医疗服务价格改革上略显滞后。直到2021年8月，国家医保局才出台文件，有意在“十四五”期间将启动医疗服务价格改革。

按照过去一二十年的医疗卫生健康行业惯例，医疗服务价格改革，总会跟医疗服务项目规范联系在一起。蔡海清也指出，价格项目规范就是医疗服务价格改革面临的第一个挑战，也是需要解决的基础问题之一。

2001年，国家发改委颁布的《全国医疗服务价格项目规范》，将原先各地3万多种医疗项目规范到将近4000种。于保荣教授介绍，这也是国内第一次统一规范服务价格项目。

在项目规范之下，医院需要上马新项目，则跟当地物价部门申请，确定项目名称、项目编码、收费标准，医保部门根据情况确定支付比例。各地物价部门在价格改革的时候，根据静态测算法逐一制定每个项目的收费价格标准。这也是过去20多年，医疗行业价格改革的惯例。

尽管2007年和2012年，国家发改委曾经先后两次就服务价格项目规范进行过修订，还引入项目编码管理，但是大部分地区至今实际上还在使用2001版本项目规范。

在这种局面下，国家医保局2018年制定支付标准编码和规范的时候，实际上还在使用2001年的版本。

过去一二十年间，新兴医疗技术在国内普及可谓突飞猛进，医疗费用支付格局也发生了翻天覆地的变化。即使各地医院都遵循20年前的行业规范，但是大量项目递增进去，区域差距无疑巨大。据于保荣教授提供的数据显示，截至2021年8月底，全国医疗服务项目13612项，国家编码7884项，地方临时编码5728项。

多年来，价格改革取得很大成绩，但是也有一些问题。于保荣教授指出，价格项目过细，标准化程度不高，难以监测比较；对于临床变化和技术进步兼容性交叉，价格项目与具体临床操作过程绑定，临床操作部位、步骤、方法稍有改变，就可能找不到对应价格项目；医用耗材打包在价格项目内收费，无法体现医务人员技术劳务价值；没有形成科学、动态的服务价格调整机制，相关利益方各有抱怨。

2021年8月的价格文件，依然强调完善全国价格项目规范，“分类整合现行价格项目，完善全国医疗服务价格项目规范，统一价格项目编码，逐步消除地区间差异”。同时，“实现价格项目与操作步骤、诊疗部位等技术细节脱钩，增强现行价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性，合理压减项目数量”，就是为了解决上述问题。

长期以来，国内医疗费用都是按项目支付，服务项目规范和定价都是与之适应的，也是医院管理早已适应的惯例。随着医保支付方式改革，按人头付费、病种付费、DRG、DIP多元服务付费，服务项目规范和定价的逻辑也应变化。

与此同时，医院管理实践必须适当保留按项目收费传统——医院有大量不在医保支付范围的服务项目。在国际上，这一工作由于牵涉到付费，往往依赖于行业广泛参与，往往需要跟行业协会持续协商谈判，以便凝聚行业共识。

有专家表示，价格改革的深入，实际上面临种种挑战，也是央地两级医保局需要突破的关键点。

廖藏宜中国政法大学政治与公共管理学院副教授

以医保支付改革推动医疗服务体系增量改革，一直以来都是行业关注的焦点,这也是“十四五”规划协同医保的亮点之一。

服务体系转型引导

以医保支付改革推动医疗服务体系增量改革，一直以来都是行业关注的焦点。廖藏宜指出，这也是“十四五”规划协同医保的亮点之一。

在他看来，医保预算走向分类分级精细化管理，门诊服务预算应该适当向基层机构适当倾斜，“加强分级诊疗体系建设，推进基层医疗卫生机构发展”。

同时，医保“十四五”规划明确提出，“支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展”，以及“支持中医药传承创新发展”。

这些医学二级学科，由于收入低、压力大，留不住人才，从业者一直以来都呼吁在服务定价、医保支付上给予政策倾斜。医保部门公开承诺，对这部分从业者和专科医疗机构不失为一项重大利好。

特别是从职工基本医疗保险参保人群起步探索长期护理险，已经写入规划。这一政策明确下来，不仅能够解决部分重度失能人员基本护理保障需求，也给基层医院和城市二级医院转型提供新的可能。

而且，医保“十四五”规划多处提到支持新兴服务业态发展。尤其是谈到“优化提升医疗卫生服务体系”，医保“十四五”规划指出，“支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用”。

2020年上半年，包括湖北武汉在内的一些地区在疫情期间，通过互联网医疗企业，打通医院与零售药店之间的处方流转通道，建立医保处方流转与支付平台，率先打通“互联网+”医药服务的医保支付。这一互联网医疗企业多年以来期待的突破，在突如其来的新冠肺炎疫情期间实现了。

这样的政策松绑，随后全国多个城市纷纷仿效。比如，浙江金华，参保患者通过“饿了么”网络平台购买医保支付药品，也可以直接医保网上结算。

一些行业人士告诉《中国医院院长》，一部分互联网医疗企业，在2019年下半年原本打算收缩相关业务，但在2020年疫情期间看到行业发展希望，逆势增加资金和人力投入。

这样一些新兴业态一定程度上受到医保部门的认可。医保“十四五”规划对互联网诊疗有专门叙述，“完善‘互联网+医疗健康’医保服务定点协议管理，健全‘互联网+’医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到‘互联网+医疗健康’医疗行为，形成比较完善的‘互联网+医疗健康’医保政策体系、服务体系和评价体系”。

尽管如此，廖藏宜指出，当前互联网医疗服务仍然主要以慢病复诊、长处方续方等业务为主。“未来互联网医保监管手段完善之后，互联网医疗服务还可以拓展新的应用范围”。

他特别指出，自己正在跟浙江省医保局展开相关合作，拓宽互联网医疗在医保端的应用范围，尝试将一些新的医疗项目纳入互联网医保支付。