国际趋势下的中国医保支付改革方向与对策

文/陆云飞 水黎明

发达国家医保支付方式改革最新成果，或对国内现有医保支付方式的不足与障碍，有所借鉴。

医保支付是基本医疗保险管理和深化医疗改革的关键环节，也是规范医疗服务行为、促进医疗资源合理配置的重要杠杆，更是涉及医疗机构、参保人员以及医保经办机构三方利益的关键。我国1995—2018年医保基金支出从7.3亿元上涨到17823亿元，23年来平均每年增长40.37%，因此加快医保支付方式改革迫在眉睫。

国际上，各国通过不断进行医保支付改革，形成了一套适合自身国情的医保支付方式。各国都是在节约医疗费用的同时，保证医疗质量，提升医疗服务效率，整体思路较为一致，但具体实施的医保支付方式存在一定差异。

笔者试将国际先进医保支付方式的优点和成功经验，与目前中国医保支付方式的实践情况，进行对照分析探讨，以期为未来中国医保支付方式的深入改革研究提供参考。

医保支付方式改革的国际经验

美国

预付制下以价值为导向的复合医保支付方式

2010年美国进行了Medicare支付方式改革，在按病种付费基础上建立了以价值为导向的医保支付方式（Valuebased Purchasing,VBP），其中包括按绩效支付、捆绑支付、责任制医疗组织（Accountable Care Organization，ACO）打包支付、以患者为中心的医疗之家（PCMH）服务价值支付、BPCI高级计划（BPCI advanced）等相复合的支付模式。但目前DRGs预付制仍是美国Medicare医保主要支付形式，同时将按价值支付作为预付制的一种补充支付方式。

美国实践证明预付制能够有效控制医疗费用的快速增长，但同时也希望通过按价值支付来保证良好的医疗服务质量并提高服务效率。鉴于大型医院住院患者、小型医院住院患者和门诊患者存在差异，因此美国采用了按DRGs付费、按日付费和按项目付费等多种付费方式并存的复合型医疗支付方式。更重要的是，美国具有对医院医疗服务系统评估的独立于政府的非盈利组织国家质量论坛（National Quality Forum,NQF），帮助Medicare选取一系列质量指标，构成质量评价体系，并以VBP的形式将医疗质量与经济支付挂钩。美国作为按病种付费的首创，推进Medicare支付由数量医疗转向价值医疗。

德国

总额预算下按G-DRGs 支付为主的复合支付方式

德国医疗保险费用支付制度分为3个部分，分别是医疗机构支付制度、门诊医师支付制度和药品支付制度。

2009年开始，门诊医疗支付由全国浮点制度改为固定价值制度，住院支付方式是总额预算下按G-DRGs付费、按床日付费以及按项目付费的复合支付方式。2005—2009年开始药品支付改革逐步统一为全国基准利率采用总额预算和共付支付的方式。德国制定了参考定价制、药房对医疗保障局价格折扣制，减少药品加成现象，采用医师药品费用分担制、医疗平行出口制来控制医疗需求方的行为。

另外，德国有第三方审查机制，医疗审查委员会随机筛选审查医院个体病历编码的质量，如医院故意上调编码以增加利润，医院不但要偿还报销费用，还需要支付与其报销费用总额相等的罚款，通过这种方式监管医疗机构，有效约束医疗机构行为。

日本

预付制后付制相结合的按疾病诊断分组/按床日定额（DPC/PDPS）支付方式

日本2010年12月从疾病诊断分组(DRG)拓展到按疾病诊断分组纳入点数法和按床日定额支付相结合的支付方式(Diagnosis procedure combination/Per-Diem Payment System,DPC/PDPS)。日本根据经济、房价、物价增长率等宏观经济指标以及医疗机构的收支情况，每两年调整一次医疗服务价格。

日本DPC有按床日定额支付结合按项目支付的定额支付（预付制）和单一按项目支付的非定额支付（后付制）两类组成。其中按床日定额支付又分为针对一般患者、针对入院初期医疗资源消耗极高的患者、针对入院初期医疗资源消耗较少的患者和针对使用高额药物和手术的患者这4种模式。

另一方面，医疗保险部门委托第三方对结算清单审查并核实医疗资源是否合理使用，监控与评价DPC/PDPS实施医院的服务质量。该支付方式有效控制医疗费用快速上涨，但不同地区的不同医疗机构对相同医疗服务实行全国统一诊疗报酬点数，没有考虑不同地区、不同规模、不同等级医疗机构之间的成本差异，需要进一步细化和完善。

现今中国正在推广应用的医保支付方式，主要是以DRGs 和DIP为主的多元复合支付方式。

我国现有医保支付方式的优缺点

现今中国正在推广应用的医保支付方式，主要是以DRGs和DIP为主的多元复合支付方式。

目前实施的DRG对病案数据质量、信息系统管理和编码技术水平要求较高，而DIP则依据既往数据中诊断与手术操作的匹配确定，因而对病案数据质量要求不太高，且更容易实现临床路径，DIP的展现形式和价格的直接对应让临床医生更容易接受。

DIP尤其对发展新项目新技术和小概率事件可以建立评估模型还原临床真实病情复杂性，而DRGs则无法入组而需要特病单议。DRGs通过对入组的组数反映收治疾病的广度和疾病组综合指数(Casemix Index,CMI)可以反映收治病人疾病的难易程度进行考核，而DIP无关键指标反映首页数据的好坏，无法体现科室收治病种的难易程度导致难以进行绩效考核。

DRGs同病同价、结余留用、超支自负和DIP同病不同价、结余留用、超支分担的模式都能够达到一定程度的控费效果，保障医保基金长效经营，但与发达国家相比存在一定差距。

我国目前按床日定额支付是床日DRG基准点数乘以该病例住院天数，这种单一模式并不能覆盖所有情况，甚至会导致医疗机构收支失衡而不愿意收治危重症患者，产生推诿病人的情况。

我国各地区经济和卫生资源发展水平不均衡，按DRG付费造成费用差异。

此外，美国、日本、德国的医保支付方式都有独立于政府的第三方监管机构对医疗机构进行病例数据的审查，建立了一整套医疗质量监管体系，规范医疗机构医疗行为，通过核查过度医疗检查和治疗来控制医疗资源的浪费。

目前我国尚且缺乏这样的第三方监管机构评价医疗机构的医疗质量和约束诊疗规范，在实施总额预算下的按病种付费的方式中容易产生高靠诊断或者过度医疗的行为。

我国医保支付方式改革的策略

第一，继续推进总额预算管理与点数法相结合的多元复合式医保支付方式。

结合国内外医保支付改革的经验和教训，我国医保支付从后付制转向预付制，从单一支付方式转向多元复合支付方式。

我国应该统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现对普通住院以按DIP和DRG为主，长期慢性病按床日付费，复杂疑难病例通过特病单议按项目付费的多元复合支付方式，社区或者乡村医疗服务等基层医疗服务机构可采取按人头付费的支付方式。

对于特殊疑难病症或者新项目新技术例数较少时可采用按项目付费的支付方式，虽然控费效果不佳，但是有利于鼓励医疗机构充分发挥创新能力并有利于收治危重患者。

对于精神类、老年类、康复类患者可以考虑按床日付费，可以借鉴日本的床日定额支付根据不同情况分四种模式，保证收费的科学性。

对于诊断明确、治疗方式相对固定的病例适合按DRG或者DIP的支付方式，对于医疗费用的控制和医疗技术的发展和医疗机构管理能力的提升具有重要意义。

探索符合中医药服务特点的支付方式和完善区域医联体、医共体的建设，探索住院治疗与康复治疗打包收费新模式。

科学合理地确定当年的预算总额，可借鉴德国的按服务项目点数法，在全国范围内对基准费率进行每年调整，逐步适应，设定合理的医保基金结余率，防止过度压缩医疗费用支出而导致参保人自费比例升高、医疗质量下降等问题。

第二，建立健全协同配套机制，加强保障措施和强化宣传培训。

通过借鉴三国经验，我国应对医疗机构建立规范有效的激励与约束机制，加强对医疗行为的监管，实现医保基金的良好运行。

建立第三方审查机构，利用信息化手段建立医保费用质量监控标准体系，在病例数据上传医保局前先进行全面审查医疗行为的合理性及诊断的准确性。

加强激励措施和处罚机制，逐步将医保医师违规行为纳入国家公共信用信息监管平台，这将有助于医疗机构科学规范地开展医疗服务。

同时，建立健全医保机构与医疗机构的协商谈判机制，使医保、医疗机构、参保人的博弈达到最优化，使利益分配更合理。

继续推进4+7国家集中采购药品制度、器械耗材集中采购制度，优化医院收支结构，逐步提高医疗技术服务收入，降低医疗药品和耗材费用支出。

医保、卫生健康相关政府部门要充分借助媒体力量和会议方式，宣传新的医保支付方式改革政策，加强对医院医务人员培训，分享交流改革的成果，确保医保政策有效落地。

第三，在新医保政策下梳理医院发展新模式，重构医院内部成本管理体系。

医疗机构应该根据国家医保政策和卫生健康相关部门政策，调整医院内部管理机制，从靠规模增长的发展模式向靠精细化成本管理模式转变，促进规范诊疗。通过主动调整病种收治结构、提高技术水平、降低低风险死亡率、加快病人康复、降低药占比和耗材占比等措施，促进医院的发展。