剖宫产史及宫内节育器类型对发生宫内节育器嵌顿影响

张雪松 刘 静 张家弘 李正伟 李梦雪 赵宏艳 杨利华

河北省唐山市妇幼保健院( 063000)

随着宫内节育器(IUD)的广泛使用，其并发症也时有发生。有关数据显示，IUD嵌顿是最为严重的并发症，其发生率高达21%[1]。IUD嵌顿是指由于多种原因导致IUD部分或完全嵌入子宫肌层甚至浆膜层，导致妊娠、出血、疼痛、脏器及组织损伤和盆腹腔炎症，严重影响置器者的身心健康。本文收集本院相关病例，着重分析了剖宫产史及IUD类型对发生IUD嵌顿的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2018年6月—2021年4月收治的IUD嵌顿者56例作为病例组，同期未发生IUD嵌顿病例48例作为对照组(非“节育器嵌顿”的其他疾病住院治疗，通过电子病历搜索出院诊断“宫内节育器”所得)。纳入标准：B超检查发现IUD偏离宫腔中心位置嵌入浅表子宫肌层，宫腔镜检查宫腔内见部分IUD或未见IUD，盆腔X线片、B超检查发现IUD完全嵌入肌层，接近或穿破浆膜层为IUD嵌顿。B超检查宫腔可见不同形状的IUD声像图特征，或IUD可被手术顺利取出且取出时无变形，为IUD未嵌顿。

1.2 方法

通过电子病历的搜索，收集病历信息：置器年龄、置器时机、放置年限、妇科炎症史、剖宫产史、IUD类型。对这些相关因素进行多因素分析。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组置器时机、放置年限、妇科炎症史、剖宫产史、IUD类型比较有差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 多因素分析

以是否发生IUD嵌顿为因变量，以置器时机、放置年限、妇科炎症史、剖宫产史和IUD类型为自变量，行多因素logistic回归分析，变量赋值见表2。多因素分析，人工流产后或哺乳期放置比月经后更容易发生嵌顿；IUD放置年限越长，越容易发生嵌顿；有妇科炎症史、剖宫产史更容易发生嵌顿；V形环比圆形环更容易发生嵌顿。见表3。

表2 赋值说明

表3 IUD嵌顿的多因素logistic分析

自变量 B SEWaldOR(95%CI)P妇科炎症史 否1.00 有1.2280.4108.9743.415(1.529～7.628)0.003剖宫产史 否1.00 有0.8650.3845.0702.374(1.118～5.039)0.024IUD类型 V形环1.00 圆形环0.9140.4554.0330.401(0.160～0.981)0.044 T形环0.5240.7020.5560.591(0.151～2.342)0.456 吉尼环0.1940.7670.0640.820(0.181～3.701)0.800

3 讨论

IUD是我国妇女普遍采用的避孕措施。由于IUD的普及使用，IUD下移、异位和嵌顿等并发症也越来越受到人们的关注。嵌顿可引起疼痛、妇科炎症甚至影响生殖功能。因此探讨IUD嵌顿的影响因素，最大限度减少并发症发生，减少避孕失败。

多项研究已表明IUD的嵌顿与以下因素有关，这与本研究结果一致。①置器时机：人工流产后和哺乳期置器发生IUD嵌顿的危险性是月经后置器的5.32倍[1]。②放置年限：置器时间越长，嵌顿风险越大，因为子宫组织的顺应性、大小、形态可随着时间发生改变，且在一定程度上降低子宫壁韧性，因此临床上认为IUD使用时间不宜超过 8 年，达到一定年限后需及时取出，以便最大限度地降低嵌顿发生率[2]。③妇科炎症：妇科炎症是IUD嵌顿的外在症状。IUD可对子宫膜起到明显刺激作用，继而导致子宫内膜的生理状态紊乱，加上经期宫底可发生收缩现象，从而对IUD有一定压迫作用，使其更加容易嵌顿于子宫壁，且嵌顿后对子宫造成强烈刺激，最终导致病原体入侵，引起一系列生殖系统炎症[2-3]。

本研究发现：有剖宫产史妇女更容易发生IUD嵌顿，这与Sharma等[4]的研究结果一致。历年来，对剖宫产史是否会对IUD嵌顿有影响的研究较少，但通过日常临床工作分析：剖宫产术中因为手术操作不规范等原因可能导致者子宫内膜受损、宫腔感染、甚至一些个人体质因素，均可能增加IUD嵌顿的风险。此外，有研究显示：剖宫产子宫切口憩室也是导致IUD嵌顿的主要因素[5]。剖宫产切口一般是子宫下段横切口，其解剖特点是可以减少妊娠子宫破裂的风险，然而此切口上切缘比下切缘薄，且这种差异可随着剖宫产术次数增加而增大，剖宫产术后，子宫峡部肌层变薄，愈合不佳，均可造成剖宫产子宫切口憩室。因此，在一定程度上，剖宫产史可能会增加IUD嵌顿的发生风险。

本研究还发现，V形IUD更容易发生嵌顿。这与既往文献中显示，发生在深肌层及宫外嵌顿者多为V形IUD的结果相似[6-8]。分析原因可能是V形IUD的双臂张力过大而嵌入子宫肌层内。因此，在子宫较柔软的哺乳期或人工流产手术后，并不推荐使用V形IUD。此外，有研究显示，绝经后的 IUD 嵌顿以“O”形为主，分析原因可能与金属圆环可塑性差，绝经后妇女子宫萎缩而肌层顺应性下降，引起子宫与 IUD不对称，进而容易发生嵌顿有关[7,9-10]。因此，绝经后的妇女应尽早取出 IUD尽量避免因子宫逐渐萎缩而导致的绝经后IUD嵌顿的发生。

总之, 减少剖宫产率对减少 IUD嵌顿具有一定意义；严格把握放置 IUD的适应证、禁忌证, 术前检查子宫大小位置, 辩明有无畸形；选取大小、形状适宜的 IUD；对哺乳期、人工流产术后置器及置器后子宫异常出血，应加强认识，予以抗炎、止血对症处理；绝经期妇女应尽早取器； IUD嵌顿一经确诊应尽早采取有效的方法取出。