3种方案用于瘢痕子宫中期妊娠引产临床效果比较

韩慧娟 薛云琴 史魁风 张菊苏

河北省武安市第一人民医院(056300)

瘢痕子宫为术后形成瘢痕的子宫[1]。研究显示，中期妊娠引产难度高、风险大，若是瘢痕子宫行中期妊娠引产，将面临更大风险，严重者可危及生命[2]。随着国内剖宫产率上升，瘢痕子宫中期妊娠引产者增多，引产方案的选择已成为产科研究热点和重点。目前临床引产常见方案较多，利凡诺为强力杀菌剂，通过促进前列腺素释放、兴奋子宫平滑肌而引起宫缩；米司非酮主要与诱导宫缩、软化宫颈等有关；宫颈扩张球囊通过球囊机械扩张宫颈，促进宫颈成熟效果显著[3-4]。以上引产方案各有利弊，单独使用引产效果有一定缺陷，如增加子宫破裂风险。合理选择、组合不同引产方案，有助于提高引产成功率[5]。基于此，本研究对瘢痕子宫中期妊娠引产者采用米非司酮+利凡诺+子宫颈扩张球囊方案引产获得满意效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年5月—2020年5月本院产科收治的瘢痕子宫中期妊娠引产患者99例。纳入标准：①瘢痕子宫、中期妊娠，经检查证实不宜继续妊娠，孕妇自愿要求终止妊娠；②孕周13～26周；③单胎、头位；④年龄20～40岁；⑤瘢痕均为子宫下段横切口，且本次引产前经B超检查提示子宫切口愈合良好；⑥孕妇知情本次研究且签署同意书。排除标准：①患有严重内科合并症；②血栓史，或血液病史；③药物过敏，或有利凡诺、米非司酮、子宫颈扩张球囊禁忌证；④患有生殖道炎症、宫颈炎、盆腔炎、卵巢囊肿等；⑤严重宫颈功能异常；⑥经B超检查提示胎盘前置。按照随机数字法将其分成3组。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 引产方法

A组：给予米非司酮+利凡诺方案引产，B组，给予利凡诺+子宫颈扩张球囊方案引产；C组，给予米非司酮+利凡诺+子宫颈扩张球囊方案引产。①米非司酮：入院第1d晚20时口服50mg，第2d晨6时口服50mg，晚20时口服50mg。每次服用前后均空腹2h，温水服用。②利凡诺：入院第3d下午排空膀胱后注射利凡诺，常规消毒铺巾，在子宫底两、三横指下方中线上或中线两侧，选择囊性感明显部位为穿刺点，避开胎盘附着处。取7号穿刺针，于已确定的穿刺点经腹壁垂直刺入，出现落空感即表明已进入羊膜腔，拔出针芯即有羊水溢出，或回抽见羊水。向羊膜腔内注入已提前准备好的利凡诺注射液，剂量100mg。③子宫颈扩张球囊：羊膜腔注射利凡诺后应用子宫颈扩张球囊；常规消毒铺巾，窥阴器扩张阴道，充分暴露宫颈；宫颈钳适度牵拉宫颈，夹住球囊导管远端准确插入宫颈，直至球囊通过宫颈内口；观察到球囊至宫颈管后取20ml生理盐水注入到子宫球囊中，同时向外轻拉导管让子宫球囊紧贴宫颈内口；取20ml生理盐水注入到阴道球囊中；待双侧球囊均位于适宜位置后移出窥阴器，向双侧球囊注入生理盐水，待注入量均达到80ml时不再注入，将阴道外导管用胶布贴于患者大腿内侧。放置球囊放置时间不超过12h。部分患者宫缩发动宫口开大后可自行脱落。密切观察产程，一旦发生药物过敏、子宫破裂等情况积极对症治疗。

1.3 观察指标

①引产效果，评价指标共选择5项，即宫缩发动时间、总产程(宫缩至胎儿娩出时间)、引产出血量、产后2h出血量(用称重法测量，收集产后2h内护垫血液称重，1.05g换算成1ml血量)；②引产成功率，统计各组完全引产(胎儿、胎盘均完整娩出)、不完全引产(胎儿娩出但有胎盘残留)、引产失败(用药72h后无宫缩，胎儿未娩出妊娠继续)；③并发症发生情况，包括子宫破裂、宫颈裂伤、胎盘残留、软产道损伤。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

3组一般资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 一般资料比较

2.2 引产效果比较

宫缩发动时间、总产程、产后2h出血量、引产出血量均A组最高、B组次之、C组最低(P<0.05)。见表2。

表2 各组引产效果比较

2.3 引产成功率比较

C组完全引产率高于A组(P<0.05)。见表3。

表3 各组引产结局比较 [例(%)]

2.4 并发症发生情况比较

胎盘残留率C组低于A组(P<0.05)(表4)。

表4 各组引产并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

羊膜腔内注射利凡诺后，既能作用于蜕膜组织、胎盘，使其缺血、缺氧，最终坏死，还能促进前列腺素释放、兴奋子宫平滑肌，引起宫缩，实现引产目的，且适用于中期妊娠引产[6-7]。有研究指出，羊膜腔内注射利凡诺能取得不错引产效果，但不能促宫颈成熟，单独应用引产会增加子宫破裂、宫颈裂伤等风险[8]。米非司酮能竞争宫内膜孕酮受体，而妊娠期蜕膜组织中富含孕酮受体，服用米非司酮后孕酮作用阻断，造成蜕膜变性、坏死，胚胎发育不能继续[9-10]。研究指出，坏死的蜕膜组织能释放内源性前列腺素，随着内源性前列腺素释放量增多诱发、增强宫缩[11]。子宫颈扩张球囊直接作用于宫颈口，能持续、机械压迫宫颈两端，宫颈局部释放前列腺素加快宫颈成熟，且能有效缩短产程[12-13]。既往研究均表明，子宫颈扩张球囊引产在促进宫颈成熟方面作用特别温，能有效避免长时间宫缩，适用于瘢痕子宫中期妊娠引产[14]。以上引产方案各有利弊，单独使用引产有利有弊，若能合理选择、组合不同引产方案，将有助于提高引产效果。

由于瘢痕子宫中期妊娠引产患者不具备宫颈成熟条件，故子宫破裂、宫颈裂伤等并发症发生风险较高。所以，促进宫颈成熟是保证安全、成功引产的必要条件。本研究综合考虑以上引产方案的优劣势、瘢痕子宫中期妊娠引产特点等，提出采取利凡诺+米非司酮+子宫颈扩张球囊方案进行引产。本研究结果显示：宫缩发动时间、总产程、产后2h出血量、引产出血量均少于A、B、C组依次降低，C组完全引产率高于A组、不完全引产率和胎盘残留率低于A组，说明采用利凡诺+米非司酮+子宫颈扩张球囊方案引产效果肯定且能提高完全引产率，减少并发症。分析原因：①利凡诺能诱发、增强宫缩，减少产程时间；②米非司酮能软化宫颈；③子宫颈扩张球囊能机械性扩张宫颈，促进宫颈成熟。以上3种引产方案联合产生协同作用，促进引产顺利，保障引产安全。

综上所述，利凡诺+米非司酮+子宫颈扩张球囊方案用于瘢痕子宫中期妊娠引产，能提高引产效果、引产成功率且并发症少。