产后重复人工流产现状及其影响因素分析：全国15省市现况调查

赵旭红 张 妍 丁 璟 李玉艳 车 焱* 产后避孕项目组

1.复旦大学公共卫生学院(上海，200032)； 2. 复旦大学生殖与发育研究院，上海市生物医药技术研究院，国家卫生健康委员会计划生育药具重点实验室

人工流产常作为避孕失败的补救措施。一项对全国30个省市自治区近300家医院近8万人工流产妇女的调查发现，重复流产比例高达65.2%[1]。研究显示，重复人工流产的妇女发生继发性不孕、早产的风险随着流产次数的增加而增加[2]，人工流产次数与再次人工流产术后并发症发生率呈正相关[3]。产后妇女短期内再次妊娠使得早产和低出生体重儿发生风险大大增加，还会提高妊娠并发症发生率和产妇病死率[4],此外，产后短期内再次妊娠大多为非意愿妊娠，其中半数以人工流产方式终止[5]。我国关于重复人工流产报道较多，但对产后重复人工流产报道较少，也未发现全国多中心、大样本产后重复人工流产的报道。本文在全国15个省市60家医院开展了产后妇女人工流产现状调查，以期为改善产后计划生育服务，保障女性生殖健康提供数据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

在我国东部(福建、吉林、浙江、天津、上海)、中部(湖南、湖北、河南、山西、内蒙)和西部(贵州、新疆、宁夏、广西、重庆)地区分别选择了5个省市自治区，在各省协调员推荐的10家提供分娩服务的医院中，利用计算机随机数字从中随机抽取了4家医院作为调查现场，其中包含三级综合、三级专科、二级综合、二级专科医院各1家，共计60家医院参与此次调查。调查对象纳入排除标准：在规定时间内住院分娩活产婴儿；年龄≥20岁；无智力或精神障碍，能够理解并回答调查问题；自愿参加本调查。

1.2 调查方法

调查方法见参考文献[6]。调查内容主要有产妇人口学特征、既往妊娠史、产后避孕、妊娠、流产发生情况等。本文将产前有人工流产史，产后1年内再次发生人工流产定义为产后重复流产。调查时间2017年7月1日—2018年1月31日。本研究获上海市计划生育科学研究所伦理委员会批准。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 调查对象特征分布

60家医院共计调查产后妇女18 045例，剔除产后人工流产信息缺失的222例，共17 823例妇女纳入本研究。分析结果显示，88.6%调查机构提供产后避孕宣教服务。调查机构中综合医院(53.6%)、三甲医院(55.0%)以及PAC医院(54.3%)占比略>50%。产妇年龄(29.9±4.6)岁；58.8%的妇女生育子女数为1；产后避孕开始时间中位数为产后4个月，性生活恢复时间中位数为产后3个月；避孕早于性生活恢复时间占比2.6%。见表1。

表1 17 823例产后育龄妇女基本特征

特 征 构成/中位数特 征 构成/中位数特 征 构成/中位数 其他7574(42.6)产后首次避孕方法产后重复人工流产[例(%)]受教育水平[例(%)] 长效可逆31(0.2) 有616(3.5) 初中及以下4465(25.1) 避孕套12403(78.4) 无17176(96.5) 高中/中专4039(22.7) 传统方法*2531(16.0)母乳喂养时间[月,M(P25,P75)]10(7,13) 大专/大学及以上9267(52.1) 其他方法#854(5.4)产后避孕开始[月,M(P25,P75)]4(3,6)产后性生活恢复[月,M(P25,P75)]3(3,6)

2.2 产后1年内重复人工流产发生情况

17 823例中产后3个月累积重复人工流产率为0.21%(95%CI 0.14%～0.27%)，6 个月和12个月累积重复人工流产率分别为0.89%(95%CI 0.75%～1.04%)、3.46%(95%CI 3.19%～3.73%)。产前无人工流产史，只在产后12个月内发生人工流产比例仅占0.5%(90/17823)。

2.3 产后重复人工流产的单因素分析

不同特征产妇产后1年内重复人工流产率发生情况见表2。分娩医院所在地区、类别、等级不同、是否为流产后关爱(PAC)参与单位，以及产妇年龄、民族、职业，教育水平、分娩方式、产后首次避孕方法、母乳喂养时间、产后避孕与性生活恢复时间差等不同，产后重复人工流产发生率有差异(P<0.05)。

表2 产后1年内重复人工流产的单因素分析

2.4 产后重复人工流产的多因素分析

以医院为水平2，产妇为水平1，产后1年内有无重复人工流产为应变量，表2所列各因素为自变量进行2水平logistic回归分析。结果显示，与对照组相比，脑力劳动者、教育水平低、产后首次避孕使用安全期和体外排精法的产妇更易发生产后重复人工流产(OR>1，P<0.05)，产后避孕时间相较于性生活恢复时间越晚，重复人工流产的风险越高，其中避孕开始时间晚于性生活恢复时间≥6个月的产妇发生重复流产的风险是性生活恢复前已开始避孕妇女的6.69倍(95% CI 3.26～13.71)。年龄大、哺乳时间长是产后重复人工流产的保护因素(OR<1，P<0.05)。在医疗机构水平上，专科医院发生产后重复人工流产率高于综合医院。见表3。

表3 产后重复人工流产的危险因素2水平logistic回归分析

3 讨论

3.1 产后1年内重复人工流产现状

本研究将产前有过人工流产，但在产后又发生人工流产定义为产后重复人工流产。本研究显示，产后3，6和12个月累积人工流产发生率分别为0.21%、0.89%和3.46%。产后12个月比产后6个月累积人工流产风险增加了2.89倍(2.56%比0.89%)，由此可见，产后1年内重复人工流产风险主要集中于产后7～12个月，因此应该重点关注产后这一阶段妇女开展避孕宣教。笔者尚未检索到国内外其他关于产后重复流产的研究报道。2018年在四川省对6504名产妇的调查结果表明，产后1年人工流产率为6.53%(425/6504)[7]。2010年，湖北一项调查显示，恩施地区已婚妇女产后1年非意愿妊娠率为10.3%，其中96%以人工流产终止妊娠，产后1年人工流产率为9.9%[8]，但该研究未报道产后重复人工流产发生情况。产后短期内的流产往往属于不安全流产，在发展中国家，每8分钟就有1个女性死于不安全流产所产生的并发症[9]。产后因素与重复人工流产因素叠加，对妇女的身心健康危害更大。本研究表明，产后1年内重复流产率近4%，且主要发生在产后7～12个月，因此， 应在妇女产后前6个月加强产后避孕服务，以促进产后尽快落实高效避孕措施。

3.2 避孕特征、母乳喂养对产后人工流产的影响

本研究发现，与产后避孕开始时间早于性生活恢复时间的女性相比，产后开始避孕时间越晚，产后重复人工流产风险越高；开始避孕时间比性生活恢复时间晚≥6个月产妇重复人工流产的风险是对照组的6.69倍。研究表明，育龄妇女产后第4周就有可能排卵[10]，结合本研究结果，产后避孕服务应积极倡导产后性生活恢复前落实长效可逆避孕措施，最迟应在产后首次性生活同时使用短效避孕方法，以有效降低产后高危人工流产。

本研究还发现，产后首次避孕使用安全期或体外排精避孕方法的妇女重复人工流产的风险是避孕套使用者的2.08倍，提示在产后随访时，应对未避孕以及使用安全期或体外排精避孕的产妇提供免费避孕套，同时强调安全期或体外排精避孕的不安全性。肯尼亚的一项研究也发现使用安全期或体外排精避孕的妇女发生重复人工流产风险更高[11]，与本研究结果一致。本研究中长效可逆避孕方法使用者重复流产率风险与避孕套使用者相似，可能与本研究中使用长效可逆避孕方法例数较少有关。既往研究发现，产后1年内长效可逆避孕方法使用者的重复妊娠发生率只有短效避孕方法使用者的1/8～1/24[12-14]，长效可逆避孕方法 凭借其高效(避孕失败率<1%)、长效和不受使用者因素影响等优势，可有效调节妊娠间隔，预防非意愿妊娠，因而成为国际上推荐的首选避孕方法[15]。而本研究中，1.8万调查对象中产后首选长效可逆避孕方法者仅占0.2%，说明大多数产妇对于长效可逆避孕方法的优势认识不足，以及害怕副作用等原因而不愿使用，因而应重视产后长效可逆避孕方法的宣教，进一步提高长效可逆避孕方法的使用率。意外的是，本研究中未避孕妇女重复流产的风险显著低于避孕套使用者，推测可能由于未避孕产妇性生活频率低，甚至调查时还未恢复性生活，以至于产后重复流产率较低。

本研究发现，母乳喂养时间越长，产后发生重复人工流产率越低。董光华等[16]研究表明，母乳喂养的产妇排卵恢复时间长，人工喂养排卵恢复时间短。受此影响，母乳喂养时间越长的产妇受孕概率越低，发生重复人工流产的风险越小。母乳喂养还有利于女性产后康复及预防疾病，并且降低婴儿发病率以及死亡率[12]。因此，出于对婴幼儿的健康促进以及产妇非意愿妊娠和产后重复人工流产的预防，都应大力提倡和推广母乳喂养。

3.3 人口学特征对产后人工流产的影响

产妇年龄、职业和教育水平与产后重复流产密切相关。其中，年龄越大，重复人工流产风险越低，该结果与在新西兰、芬兰开展的纵向研究结果一致[17-18]。随着年龄的增加，尤其是30岁以后，受孕能力逐渐下降[19]，加之完成生育意愿比例渐高，避孕意愿和高效避孕措施使用意愿增强，导致产妇重复流产率随年龄增长而下降。脑力劳动者产后重复流产的风险高出体力劳动者48%，该结果与刘冬梅[20]的结果相同。此外，文化程度越低，产后重复人工流产风险越高，与既往报道[21-22]一致。文化程度高的产妇自我保护能力更强，避孕意识更高，产后重复人工流产风险更低。

总之，本次调查产后1年重复人工流产率为3.46%，低龄、脑力劳动、文化水平低、产后避孕开始时间较晚、首次避孕使用安全期和体外排精方法避孕，以及母乳喂养时间短是产后重复流产的高危因素，服务机构和服务提供者应加强对有高危因素妇女的产后避孕干预，以更好地降低产后重复人工流产率，保障妇女生殖健康。由于研究设计是回顾性调查，产前和产后人工流产史等关键变量信息来自调查对象自报，可能存在低报和漏报，导致产后重复流产率被低估，以及其他潜在应答偏倚和回忆偏倚。

[产后避孕项目组主要成员：车焱、李玉艳(上海市生物医药技术研究所，国家卫生健康委员会计划生育药具重点实验室)、周远忠(遵义医学院公共卫生学院)、程同银(新疆维吾尔自治区妇幼保健院)、董晓静(重庆医科大学附属第二医院)、胡晓宇(上海市妇幼保健中心)、黄小琛(福建省妇幼保健院)、蒋丽(广西自治区妇幼保健院)、蒋丽芳(河南省人口和计划生育科学技术研究院)、骆永凤(吉林省妇幼保健院)、吕雯(浙江省立同德医院)、乔光莉(宁夏区卫生计生生殖健康技术指导服务中心)、宋建东(内蒙古医科大学附属医院)、王建梅(天津医科大学第二医院)、夏伟(华中科技大学同济医学院计划生育研究所)、袁冬(天津市和平区妇产科医院)、张林爱(山西省妇幼保健院)、周燕飞(长沙市妇幼保健院)]