输卵管妊娠行腹腔镜下改良输卵管壶腹部开窗取胚缝合术与输卵管切除术对卵巢储备功能影响

余文珺

浙江中医药大学/温州中西医结合医院(310000)

异位妊娠中以输卵管妊娠最为常见，病因可能为输卵管管腔感染或发生炎症等使受精卵运行受阻，在输卵管着床发育，可导致流产甚至输卵管破裂，进而威胁患者生命[1-2]。本研究探讨腹腔镜下改良输卵管壶腹部开窗取胚缝合术与切除术疗效和对卵巢储备功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年10月—2019年10月本院收治的输卵管异位妊娠患者89例临床资料，根据手术方式分为对照组(n=44)和观察组(n=45)。纳入标准：①经B超检查确诊为输卵管异位妊娠；②未破裂型输卵管妊娠；③不存在相关合并症。排除标准：①合并肝肾等功能不全；②凝血功能障碍；③持续性异位妊娠。本研究经院伦理委员会审批，患者均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

对照组取头低脚高仰卧位，全麻；常规消毒铺巾，于脐孔上缘做10mm横行切口，置入10mm Trocar及腹腔镜，建立气腹维持压力12～15mmHg，于下腹部麦氏点和反麦氏点各做穿刺孔后，分别置入5mm和10mm Trocar。游离患侧输卵管，采用电凝刀直接切除输卵管，并与粘连系膜分离，取出输卵管及胚胎包块，对出血部位电凝止血、清洗。观察组体位、麻醉方式、建立气腹及放置Trocar均同观察组。Trocar置入后，探查盆腹腔，清除积血，观察输卵管妊娠部位，于输卵管壶腹部做10～20mm纵行切口，电凝切开壶腹部管壁，将血凝块及绒毛挤出，用双极电凝对输卵管内腔电凝止血，对盆腹腔反复冲洗。未见活动性出血时，切口不做缝合处理。最后于病灶周围注入50mg甲氨蝶呤。

1.3 观察指标

记录并比较两组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复、下床活动及住院时间等。分别于治疗前(手术前1d上午)、出院时(出院当天上午)及出院后6个月(出院6个月来院复诊上午)采集空腹静脉血检测卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)和抗缪勒管激素(AMH)。出院时及出院后6个月在月经第2～3天通过阴道超声观察卵巢窦卵泡(AFC)个数。术后随访2年，统计妊娠情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

对照组年龄(28.3±3.6)岁(23～35)岁，停经时间(46.2±1.7)d(39～64)d；有流产史7例，无流产史37例。观察组年龄(28.7±3.6)岁(22～37)岁，停经时间(45.4±1.7)d(37～62)d；有流产史9例，无流产史36例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组手术相关指标比较

观察组手术时间长于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.3 两组血清性激素水平比较

治疗前，两组FSH、E2、LH及AMH水平比较无差异(P>0.05)。出院时及出院后6个月，两组FSH、E2及AMH水平均降低且观察组低于对照组，两组LH水平均升高且观察组高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血清性激素水平比较

2.4 两组卵巢储备功能指标比较

两组患侧出院时和健侧出院时、出院后6个月的卵巢AFC比较均无差异(P>0.05)，出院后6个月，观察组患侧卵巢AFC高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组不同时期卵巢AFC比较(个，

2.5 两组术后两年妊娠情况比较

术后两年，观察组宫内妊娠率(34例，75.6%)高于对照组(24例，54.6%)(χ2=4.326，P=0.038)，重复性异位妊娠率(4例，8.9%)与对照组(1例，2.3%)无差异(χ2=1.837，P=0.175)。

3 讨论

作为异位妊娠常见类型，输卵管妊娠是非常危险的妇科急症之一，一旦发生孕囊破裂，轻则引起腹腔出血，严重则可导致晕厥、失血性休克，甚至危及生命[3-4]。输卵管妊娠确切病因尚未明确，可能与下腹部手术史、盆腔感染史、还输卵管异常、受精卵游走等因素有关[5-6]。临床治疗以手术为主，常见手术方法有保守手术、输卵管切除术等。近年来，腹腔镜下改良输卵管壶腹部开窗取胚缝合术作为保守性手术的一种，逐渐成为临床治疗该病的常用手段[7]。

本研究中，观察组手术时间较对照组长，其他手术相关指标方面差异不大。分析其原因为腹腔镜下改良输卵管壶腹部开窗取胚缝合术在操作过程中可保留患侧输卵管，但该手术难度比对照组大，故手术时间相对较长[8]。

据报道，腹腔镜输卵管切除术会导致卵巢储备能力降低，主要表现在卵子数量较少，对育龄妇女的远期结局影响较大[9]。目前临床上用于评估卵巢储备功能的指标较多。AMH与女性卵巢储备功能密切相关，且不会随着女性月经周期变化而变化，稳定性良好。本研究中，出院时及出院后6个月，两组患者血清FSH、E2及AMH水平均降低，且观察组低于对照组；两组LH水平均升高，且观察组高于对照组。出院6个月患侧卵巢AFC和术后2年宫内妊娠率观察组均高于对照组。表明腹腔镜下输卵管切除术能卵巢储备功能影响更小，提示该术式有利于保护患者术后卵巢储备功能。

此外，保留患侧输卵管的同时，也会增加重复性异位妊娠率。而输卵管切除术会造成术后只能通过另一侧输卵管发挥运输卵泡作用[10]。在临床工作中，应提前将两种术式的风险及优劣势告知患者及家属，再结合患者实际病情缓急慎重选择。本研究仍存在不足，后期应加大样本量、多中心进行研究，以论证研究结论。

综上所述，腹腔镜下改良输卵管壶腹部开窗取胚缝合术对患者造成的医源性卵巢功能损害较小，有利于保护患者卵巢储备功能。