肥胖、维生素D缺乏与妊娠期糖尿病关系及对妊娠结局影响

赵 琳 徐亚辉 武海英

河南省人民医院(郑州，450003)

妊娠期糖尿病(GDM)不仅增加孕妇围产期心脑血管意外风险，还会影响胎儿生长发育，威胁母婴结局[1]。GDM管理与治疗成为产科关注热点[2]。研究表明[3]，孕期饮食结构不合理除了会导致体重过快增长外，还会造成糖脂代谢异常，增加GDM风险。维生素D对调节人体代谢平衡、免疫增殖等均有重要作用，资料统计妊娠期孕妇普遍存在血清维生素D[25(OH)D]缺乏现象[4]。本研究探讨孕期体质指数(BMI)、25(OH)D水平对GDM及妊娠结局的影响，为防治GDM、改善妊娠结局提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月—2020年1月本院收治的GDM孕妇85例为GDM组。纳入标准：①符合GDM诊断标准[5]；②单胎妊娠；③自然受孕，胎龄30～36周。排除标准：①糖尿病家族史；②严重高血压或心、肺功能不全；③精神异常；④半年内服用维生素D抑制剂。同期本院体检且孕周匹配的健康孕妇(尿常规、空腹血糖及75g OGGT筛查试验未见异常)80例为对照组。本研究经医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

采集孕妇空腹静脉血，化学发光免疫法测定血清25(OH)D水平，试剂盒购自北京荣志海达生物科技有限公司。按照孕妇BMI分组，18.5～24.9 kg/m2为正常组，25.0～27.9 kg/m2为超重组，≥28.0 kg/m2为肥胖组；按照25(OH)D水平分组，参考美国内分泌学会临床参考指南[6]，>30ng/ml为充足组，20～30ng/ml为不足组，<20ng/ml为缺乏组。比较各组不良妊娠结局，分析BMI、25(OH)D水平与GDM及妊娠结局关系。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况比较

GDM组年龄(28.5±4.2)岁，孕(32.6±1.3)周，孕(1.8±0.6)次，产(1.1±0.2)次；对照组年龄(27.9±4.1)岁，孕(33.2±1.3)周，孕(1.8±0.5)次，产(1.1±0.3)次。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 BMI及25(OH)D水平

GDM组BMI(27.2±2.4 kg/m2)高于对照组(23.1±1.7 kg/m2)，25(OH)D水平(17.4±2.3 ng/ml)低于对照组(34.1±3.8 ng/ml)(t=12.383、-34.570，P均<0.001)。

2.3 不良妊娠及结局

早产、产程异常、剖宫产、胎膜早破、巨大儿及妊娠期高血压等不良妊娠结局发生率GDM组高于对照组；不同BMI、不同25(OH)D水平孕妇不良妊娠结局及GDM均有差异(均P<0.05)。见表1。

表1 各组孕妇不良妊娠及结局比较[例(%)]

组别 例数早产产程异常剖宫产胎膜早破巨大儿妊娠期高血压/GDM25(OH)D 充足组7321(28.8)2(2.7)6(8.2)4(5.5)2(2.7)1(1.4) 不足组5938(64.4)#7(11.9)#15(25.4)#11(18.6)#6(10.2)5(8.5) 缺乏组3326(78.8)#20(60.6)#b28(84.9)*b21(63.6)#b14(42.4)*b11(33.3)*b χ228.87754.59964.72345.60431.36825.457 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.4 不同BMI、25(OH)D水平与GDM、不良妊娠结局发生

BMI≥28.0kg/m2、25(OH)D<20ng/ml与GDM、妊娠不良结局发生相关(P<0.05)。见表2。

表2 不同BMI、25(OH)D水平与GDM及不良妊娠结局关系[OR(95%CI)]

指 标 胎膜早破巨大儿妊娠期高血压BMI(kg/m2) 18.5～27.91.046(0.750～1.460)②1.419(0.940～2.142)②1.209(0.712～2.053)② ≥281.462(1.090～1.962)①1.448(1.100～1.905)①1.632(1.125～2.369)①25(OH)D(ng/ml) ≥201.632(0.962～2.771)②1.162(0.801～1.686)②1.336(0.996～1.793)② <201.433(1.155～1.778)①1.259(1.015～1.561)①1.768(1.218～2.566)①

3 讨论

GDM发病机制主要为胰岛素抵抗和(或)β细胞功能缺陷诱发的糖脂代谢紊乱[7-8]。肥胖是胰岛素抵抗的关键因素，多种脂肪细胞因子如脂联素、抵抗素、肿瘤坏死因子(TNF-α)等通过抑制脂肪和肝细胞上的胰岛素受体活性，加速脂肪分解，降低葡糖糖转运蛋白的作用，引起胰岛素抵抗，诱发GDM[9]。维生素D可促进钙吸收和皮肤再生，对维持机体血糖代谢有重要作用，维生素D缺乏会导致β细胞功能衰退，导致免疫耐受丧失，诱发胰岛素抵抗[10]。

本研究GDM组BMI水平及不良妊娠结局发生率均高于对照组，25(OH)D含量低于对照组。表明GDM患者普遍存在BMI较高、25(OH)D不足或缺乏情况，不良妊娠结局发生率更高。较多研究指出[11-12]，肥胖、维生素D缺乏与GDM发生关系密切。因为人体脂肪组织中白色脂肪组织具有传导胰岛素信号、调节糖脂代谢等作用，当人体脂肪组织过多时，会导致胰岛素抵抗增加，引起糖代谢紊乱；25(OH)D通过刺激胰岛细胞受体表达以增加胰岛素对血糖波动的反应性，其水平下降会使胰岛素靶组织无法发挥胰岛素调节效应，加重妊娠引起的生理性胰岛素抵抗，影响血糖稳定性。有研究发现，25(OH)D缺乏可能导致机体脂肪因子及炎性因子水平异常，增加肥胖风险，导致GDM发生[13]。GDM患者受孕期激素水平、自身免疫改变等影响，对胰岛素敏感性降低，处于生理性胰岛素抵抗状态；加上妊娠期孕妇本身及胎儿对葡萄糖的摄取量增加，肾小管糖再吸收能力无法应对这一改变，使得羊水和胎儿体液的含糖量增高，胎盘对胎儿的血氧供应减少，因此GDM患者不良妊娠结局发生的风险较健康孕妇更高[14]。

近年研究表明[15]，肥胖女性妊娠期GDM的患病风险较高，其不良妊娠结局的发生率也更高。本研究中，肥胖组GDM、不良妊娠结局的发生率更高，提示肥胖可能是导致GDM及不良妊娠结局发生的危险因素，与奥登等[16]报道相似。另外值得注意的是，孕期女性受自身激素水平变化的影响，对各种微量元素需求量大，极易出现维生素D缺乏或不足现象。据孙萍等[17]报道，我国妊娠期女性维生素D不足或缺乏率超过总妊娠女性的1/2，而维生素D不足或缺乏又会通过多方面影响妊娠。因此有理由认为维生素D缺乏是影响妊娠结局的重要原因之一。本研究显示，维生素D缺乏组GDM及妊娠不良结局的发生率增加。进一步分析显示，BMI≥28.0 kg/m2、25(OH)D<20ng/ml与GDM孕妇妊娠不良结局的发生相关，肥胖、维生素D缺乏程度越严重，不良妊娠结局的发生率越高。周浒等[18]检测212例孕妇的25(OH)D水平，发现维生素D缺乏不仅增加不良妊娠结局和妊娠合并症风险，还对胎儿的生长发育产生影响。因此，对妊娠期女性定期检测25(OH)D，对预防维生素D缺乏很有必要。本研究仍存在以下不足，如纳入样本量较少，个体病例存在差异等，需今后扩大样本量进一步研究证实。

综上所述，GDM患者普遍存在BMI高、维生素D不足或缺乏现象，且BMI越高、25(OH)D越低时GDM患病率越高，不良妊娠结局发生风险也越高。临床应重视孕妇体重管理，并定期检测25(OH)D水平，指导维生素D不足或缺乏孕妇积极补充维生素D，以降低GDM风险，改善妊娠结局。