血管生成拟态与结直肠癌不良预后相关性的meta 分析

王一同 蒋璐剑 李彬彬 左明焕 周 琴

1.首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心，北京 100069；2.北京中医药大学东方医院肿瘤科，北京 100078

近年来，结直肠癌的发病率呈日益上升趋势。2020 年最新流行病学数据显示，全球结直肠癌新发病例已超过180 万，在全部恶性肿瘤中，发病率及死亡率分别排名第三、第五[1]。尽管手术、放化疗、靶向治疗已很大程度上延缓了结直肠癌的进展，但其早期症状隐匿，早期诊断率及手术根治性切除率较低，我国结直肠癌术后5 年生存率远低于欧美国家[2]。肿瘤大小、淋巴结转移、组织学分级等通常用于评估肿瘤预后情况[3]，但以上指标仍无法全面概括肿瘤细胞的生物学特性。因此，寻求新的预后相关指标，对更好地认识肿瘤细胞的恶性程度并开发更为有效的治疗方法有重要临床意义。肿瘤血管新生是促使肿瘤复发转移的重要因素，是肿瘤恶性生物学行为的重要体现[4]。血管生成拟态（vasculogenic mimicry，VM）是近年来发现的无内皮细胞参与的血管新生形式。肿瘤细胞通过自身形态改变，与细胞外基质部分相互作用，形成可以运输血液的管道系统，并与宿主血管相连，重塑肿瘤微循环[5-6]。VM 形成是导致以血管内皮细胞为靶点的抗肿瘤血管生成治疗失败的重要机制之一。多项研究已发现，VM 的存在与黑色素瘤[7-9]、卵巢癌[10-11]、肝癌[12-13]、胃癌[14]及乳腺癌[15]的不良预后相关，而对于结直肠癌，VM 的预后价值仍不确定。因此，本研究进行meta 分析，以探讨VM 阳性与结直肠癌不良预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索数据库：PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、Clinical Evidence、CBM、CNKI、VIP 及万方数据库。检索时间为各数据库建库至2021 年4 月。中文检索关键词为“结肠癌”“直肠癌”“结直肠癌”“血管生成拟态”。英文检索关键词组合为：（“Vasculogenic mimicry”OR“Vascular mimicry”OR“VM”OR“Tumor cell-lined vessels”）AND（“Colon cancer”OR“Rectal cancer”OR“Colorectal cancer”）AND（“Prognosis”OR“Prognostic”）。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型为队列研究；②研究对象为经临床诊断或病理学诊断为结直肠癌的患者；③研究涉及VM 与总生存期（over survival，OS）或无病生存期（disease free survival，DFS）之间的关系；④文献中提供VM 阳性与结直肠癌不良预后的风险比（hazard ratio，HR）或相对危险度（relative risk，RR）及95%CI，或提供的原始数据可以计算出上述指标。如有重复的文献，选择最完整的文章纳入；如有相同队列不同时间点上的研究，选择最新研究纳入。

1.2.2 排除标准 ①综述、个案报道、理论探讨类文献；②研究对象为动物或细胞的基础实验文献；③重复发表或无法获得全文的文献；④未报告预后结局等统计数据不完整的文献；⑤研究质量差的文献。

1.3 资料筛选与质量评价

由2 位研究者独立阅读文献题目和摘要，对符合纳入标准的文献进行详细全文阅读，并提取如下信息：第一作者、发表年份、国家、样本量、VM 阳性率、VM 阳性检测方法、肿瘤类型、预后指标、HR 及95%CI。当HR 及95%CI 无法直接从文献中获取时，使用Tierney等[16]的方法计算。

采用NOS 量表对纳入研究进行质量评价[17]，满分为9 分，当评分≥5 分时定义为高质量文献。当2 名研究者的意见不一致时，则通过讨论并咨询第三方评议员讨论决定。

1.4 统计学方法

采用Stata 14.0 软件进行meta 分析和亚组分析。采用I2值和P 值评价异质性。若P ≥0.5，I2≤50%，说明异质性较小，采用固定效应模型；若P ＜0.5，I2＞50%，说明异质性较大，采用随机效应模型。合并HR及95%CI 用于评估VM 阳性的预后价值。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献241 篇，排除重复文献49 篇，阅读文献题目及摘要，排除不相关文献170 篇，22 篇文献进行全文阅览，最终纳入5 篇[18-22]文献进行meta分析。具体筛选流程见图1。

图1 文献纳入流程图

2.2 纳入研究基本特征及质量评价

纳入5 项研究[18-22]，发表时间为2013—2019 年，在中国进行，均为高质量文献，共纳入769 例患者，VM 阳性患者203 例。见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 meta 分析结果

纳入的5 项研究[18-22]均采用OS 作为预后判断指标。I2=0，P=0.096，提示无异质性，采用固定效应模型进行合并分析，结果显示VM 阳性与OS 存在显著相关（HR=2.433，95%CI：1.844～3.023，P ＜0.001）。见图2。

图2 血管生成拟态阳性与总生存期相关性的meta 分析

2.4 亚组分析

亚组分析结果显示，样本量大小、OS 提取方法及组间可比性均不是异质性来源（I2＜50%，P ＞0.1），各项研究间不存在异质性，可合并分析。见表2。

表2 亚组分析结果

3 讨论

肿瘤术后病理特征能准确体现其恶性程度，据此可初步判断患者的预后情况，并影响后续治疗方案，因此充分发掘有明确预后价值的病理特征或靶点，对肿瘤的根治性治疗、防止术后复发转移有重大临床意义。肿瘤血管新生为快速生长的肿瘤组织提供营养，促进肿瘤复发及转移[23-25]。传统观点认为血管新生都是由血管内皮细胞参与的，而近年来国内外学者先后在细胞、动物、人体层面证实了结直肠癌中存在VM[18,26-27]。Yang 等[28]汇总了36 项包括3609 例患者的研究，评估了VM 的发生与肿瘤患者总生存期之间的关系，发现VM 与肿瘤分化程度、有无淋巴结转移、有无远处转移及TNM 分期密切相关，VM 阳性对总生存期预测价值是显著的（HR=2.16，95%CI：1.98～2.38，P ＜0.001），但该研究并未进行具体的亚组分析观察VM 与结直肠癌预后的相关性。

本研究对5 项[18-22]观察VM 阳性与结直肠癌OS相关性的队列研究进行了meta 分析，发现约26.4%的患者存在VM，VM 阳性与结直肠癌的不良预后密切相关，按照样本量大小、OS 提取方法、组间可比性校正进行的亚组分析中也显示相同的结果。VM 的存在改善了肿瘤局部的血液灌注，纠正缺氧微环境，且传统抗血管生成的药物（贝伐单抗、索拉非尼等）对其无效[29-30]，使肿瘤细胞具备高侵袭性，因此对预后产生不良影响。

本研究也存在一定的局限性。首先，符合标准进入meta 分析的文献数量及研究样本量较少，多种统计方法的检验效能可能会受到影响。其次，最终纳入的文献均在中国进行，样本代表性一般，需更大的样本量和不同种族背景的患者，以获得更可靠的结果。最后，在多项研究中OS 无法直接获取，需从Kaplan-Meier 生存曲线计算HR 及95%CI 的估计值，很可能会影响结果的可靠性。

综上所述，VM 阳性与结直肠癌的不良预后有相关性，在抗肿瘤血管生成治疗中加用VM 抑制剂，可能为未来控制结直肠癌的复发、转移提供了新的思路与方法。