颈椎后伸位扳法干预下颈椎生理曲度与颈椎矢状位参数变化的相关性分析

裴帅，俞鹏飞，沈晓峰，姜宏，李宇卫

(南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215009)

颈型颈椎病是临床常见病、多发病，30岁以上人群患病率为10%左右[1]。近年来，该病的发病年龄呈年轻化趋势。颈椎生理曲度的丢失是颈椎病早期的征象和诊断指征，发生在颈椎骨质增生形成之前[2]。颈椎生理曲度的改变，可引起颈椎生物力学失衡，加速颈椎退变[3-5]。

手法是中医骨伤科的特色治疗手段，它可以纠正关节突关节错位、减轻临床症状。颈椎后伸位扳法是苏州市中医医院骨伤科治疗颈型颈椎病的特色手法，又称旋顶手法，该手法可以恢复部分患者的颈椎生理曲度。目前有关手法干预下颈椎生理曲度恢复的研究较少，尚不清楚哪些颈椎矢状位参数可以用来评估颈椎生理曲度的恢复。为此，我们回顾性分析了12例接受颈椎后伸位扳法治疗的颈型颈椎病患者的病例资料，通过分析手法治疗前后颈椎矢状位参数的变化，探讨其与颈椎生理曲度的相关性，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料以2018年7月至2020年8月在南京中医药大学附属苏州市中医医院接受颈椎后伸位扳法治疗的颈型颈椎病患者为研究对象。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[6]及《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)》[7]中颈型颈椎病诊断标准拟定以下标准：①有慢性劳损病史，患者主诉枕部、颈部、肩部疼痛等异常感觉，可伴有相应的压痛点；②影像学检查显示颈椎退行性改变；③除外其他颈部疾患或其他疾病引起的颈部症状。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄18～50岁；③就诊前1个月内，未接受过其他治疗；④无神经根和脊髓受压症状；⑤颈椎正侧位X线片均在南京中医药大学附属苏州市中医医院影像科拍摄，且使用同一台X线机；⑥有完整的手法治疗前后站立位颈椎侧位X线片。

1.4 排除标准①合并严重内科疾病者；②精神异常者；③孕妇或哺乳期妇女；④T1被遮挡，无法测量T1倾斜角(T1slope，T1S)者。

1.5 颈椎曲度分型及颈椎生理曲度恢复标准颈椎曲度分为4型[8-9]：前凸型、笔直型、S型、后凸型。分型方法：首先在颈椎侧位X线片上，确定C3～C6各椎体对角线的交点及C2下终板中点与C7上终板中点之间的连线(C2～C7终板连线)。若所有交点均在连线的前方，且任一交点至连线的距离>2 mm，即为前凸型；若所有交点至连线的距离≤2 mm，则为笔直型。若各交点分布在连线的前方和后方，且任一交点至连线的距离>2 mm，则为S型。若所有交点均在连线的后方，且任一交点至连线的距离>2 mm，则为后凸型。颈椎生理曲度恢复标准：由笔直型、后凸型、S型变为前凸型(图1)。

图1 颈椎后伸位扳法治疗前后颈椎侧位X线片

2 方 法

2.1 失衡椎体确认方法沿T1至C3每节椎体的上终板画延长线，定义每节椎体的斜率为沿该节椎体上终板所画延长线的斜率。若连续3个椎体的下椎体至中间椎体的斜率变化与上椎体至中间椎体的斜率变化相反，则中间椎体为失衡椎体(图2)。

图2 失衡椎体确定方法示意图

2.2 颈椎后伸位扳法失衡椎体确认后，行颈椎后伸位扳法。具体操作方法：以左手主动手为例。患者取仰卧位，颈部微微后伸，术者站立于患者一侧。术者左手食指桡侧按住失衡椎上位椎体的左侧椎板，右手手掌轻轻托住患者右侧颌面部。待两手形成矫正预张力后，嘱患者深呼吸，在患者呼吸末，左手施以向前方的力，要求快速低振幅，当听到关节弹响声时证明手法复位成功。然后再对另一侧进行手法操作。

2.3 颈椎矢状位参数测量方法采用南京中医药大学附属苏州市中医医院影像归档通讯系统，分别于颈椎后伸位扳法治疗前后在患者颈椎侧位X线片上测量C2～C7Cobb角、C2～C7矢状面垂直轴(sagittal vertical axis，SVA)、T1S、弧弦距[10]。C2～C7Cobb角：沿C2椎体上终板划一条线，同样在C7椎体下终板划一线，对这2条线各做1条垂直线，这2条垂直线的夹角即为Cobb角；C2～C7SVA：经C2椎体几何中心的铅垂线与经C7椎体后上角的垂线间的距离；T1S：T1椎体上终板的延长线与水平线的夹角；弧弦距：从枢椎齿状突后上缘至C7椎体后下缘做一直线，沿颈椎各椎体后缘画一弧线，直线与弧线间最宽处的垂直横交线即为颈椎生理曲线的深度，也就弧弦距。见图3。

2.4 数据统计方法采用SPSS20.0统计软件对所得数据进行统计学分析。治疗前后C2～C7Cobb角、C2～C7SVA、T1S、弧弦距的比较均采用秩和检验。颈椎生理曲度与颈椎矢状位参数变化的相关性分析采用Point-biserial相关分析。检验水准α=0.05。

3 结 果

研究共纳入12例患者，男3例、女9例；年龄 18～47岁，中位数31.5岁。治疗后，8例患者的颈椎由S型变为前凸型，4例患者的颈椎由后凸型变为前凸型。治疗后C2～C7Cobb角、T1S、弧弦距均大于治疗前；治疗前后C2～C7SVA比较，差异无统计学意义(表1)。将前凸型颈椎定义为正常颈椎生理曲度，笔直型、后凸型、S型颈椎定义为异常颈椎生理曲度；C2～C7Cobb角、T1S、弧弦距与颈椎生理曲度均呈正相关(r=0.820，P=0.000；r=0.719，P=0.000；r=0.855，P=0.000)，C2～C7SVA与颈椎生理曲度无相关性(P=0.282)。

SVA为矢状面垂直轴；T1S为T1倾斜角。

表1 12例颈型颈椎病患者治疗前后C2～C7Cobb角、C2～C7SVA、T1S和弧弦距

4 讨 论

正常的脊柱序列和矢状面平衡是维持脊柱正常生物力学功能的关键[11]，一旦颈部生物力学失衡就会出现颈椎生理曲度消失，导致颈椎弹性下降、椎间盘压力增高和椎旁肌肉紧张。近10年来，有关脊柱矢状位参数的研究已成为脊柱外科研究的热点，主要集中在以下几个方面：①术前或术后颈椎矢状位参数与手术治疗效果的相关性研究[12-13]；②脊柱矢状位参数与临床症状间的相关性研究[14-16]。目前，学者们对研究颈椎矢状位参数的意义分歧较大。一些学者认为颈椎结构及矢状位参数的异常与颈椎退变有关，如T1S与颈椎间盘的退变有高度相关性[17]，T1S减小和C2～C7SVA值增高会引起颈椎功能障碍指数的增高[18]。还有学者认为，颈椎结构及矢状位参数的异常并不是一种病理表现，因为在很多无颈部不适症状的人身上也存在颈椎生理曲度消失的现象[19]。目前尚无颈椎生理曲度丢失人群与颈椎生理曲度正常人群远期颈椎病发病率的差异性研究。

研究发现，在无颈部不适症状人群中，约1/4的人颈椎生理曲度会消失[20]。在颈椎病患者中，约70%的患者颈椎生理曲度会消失[9]。传统观点认为颈椎生理曲度消失是由颈椎退变引起的，但我们认为脊柱节段性病变可能是其关键原因。Jalai等[21]发现，约53%的存在有胸腰段序列异常者，会出现颈椎序列异常。Khalil等[22]的研究结果显示，颈椎序列异常与胸腰椎序列异常显著相关。这说明脊柱局部的失衡会影响脊柱整体的平衡，因此颈椎生理曲度消失可能是颈椎受骨盆、胸腰段异常序列的影响而采取的一种代偿平衡。人体脊柱某一节段出现失衡后，颈椎需要不断调整其重心向人体中轴靠拢，从而出现类似变直、反弓、S型等不同类型的颈椎序列。颈椎生理曲度消失本身是为了保护机体而存在，但若存在时间过长，反而会成为一种致病因素。手法可以减轻甚至消除这种致病因素，但目前对于手法恢复颈椎生理曲度的持久性等问题尚未解决，这将是我们今后研究的重点。

C2～C7Cobb角男性正常值为22.74°±4.23°，女性正常值为21.39°±5.28°；C2～C7SVA正常值为(15.6±11.2)mm；T1S正常值为22°±7°(20～39岁)、21.1°±8°(40～59岁)、31.6°±9°(≥60岁)；弧弦距正常值为(12±5)mm[10]。颈椎后伸位扳法可以使颈椎矢状位相关参数(C2～C7Cobb角、T1S、弧弦距)恢复正常，这可能与手法的发力模式有关。因为颈椎后伸位扳法发力由后向前，可以引导颈椎后伸，从而促使小关节产生相对滑动。C2～C7Cobb角、弧弦距是国内外学者评估颈椎形态的常用参数，而T1S、C2～C7SVA是近年来用来评估颈椎间盘退变及手术预后的关键指标。

本研究结果显示，在颈椎后伸位扳法干预下，颈型颈椎病患者的C2～C7Cobb角、T1S、弧弦距均可恢复；C2～C7Cobb角、T1S、弧弦距与颈椎生理曲度均呈正相关，可作为评估颈椎生理曲度是否恢复的有效参数。但本研究样本量较小，今后还需进行大样本、高质量的随机对照研究进一步证实。