关节镜下内侧半月板成形术联合小针刀内侧副韧带深层拉花样松解术治疗膝骨关节炎合并内侧半月板损伤的临床研究

刘辉，陈先进，钱辉

(芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000)

膝骨关节炎是临床上较常见的一种骨科疾病。随着我国人口老龄化日益严重，膝骨关节炎患者也逐年增加[1-2]。正常人在行走过程中，60%～80%的应力从内侧间室传导，而内侧半月板体部周缘与内侧关节囊相连，活动度小，半月板本身又较菲薄，因此内侧半月板在膝关节同时做屈伸和旋转活动时更易受损[3]。随着微创技术的发展，关节镜技术被广泛地应用于半月板损伤的治疗中[4]。但在临床上我们发现，许多中老年膝骨关节炎患者常因内侧半月板退变损伤而致内侧关节间隙狭窄，从而阻碍膝关节镜手术的顺利进行。对于内侧间室狭窄、存在膝内翻的膝骨关节炎患者，我们在临床上采用关节镜下内侧半月板成形术联合小针刀内侧副韧带深层拉花样松解术治疗，取得了满意的临床疗效。为了比较关节镜下内侧半月板成形术联合小针刀内侧副韧带深层拉花样松解术与单纯关节镜下内侧半月板成形术治疗膝骨关节炎合并内侧半月板损伤的临床疗效，2019年1—6月我们分别采用这2种方法治疗膝骨关节炎合并内侧半月板损伤患者50例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料膝骨关节炎合并内侧半月板损伤患者50例，均为芜湖市中医医院的住院患者。男21例，女29例；左膝23例，右膝27例；病程5～24个月，中位数15个月。

1.2 诊断标准采用《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中膝骨关节炎诊断标准[5]。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄55～65岁；③合并内侧半月板Ⅲ级损伤[6]，MRI检查显示胫骨及股骨内外侧关节面均无明显骨髓水肿信号；④同意参与本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准①既往有膝关节手术史者；②合并膝关节感染或其他风湿病者；③存在神经系统等其他疾病所致膝关节疼痛者；④膝关节面明显磨损者；⑤存在严重的全身性疾病不能耐受手术者。

2 方 法

2.1 分组方法按入组顺序，采用随机数字表将符合要求的50例患者随机分为关节镜下内侧半月板成形术联合小针刀内侧副韧带深层拉花样松解术组(联合手术组)和单纯关节镜下内侧半月板成形组(内侧半月板成形组)。

2.2 治疗方法

2.2.1联合手术组 采用关节镜下内侧半月板成形术联合小针刀内侧副韧带深层拉花样松解术治疗。采用连续硬膜外麻醉，患者取平卧位，取常规膝关节前内侧及前外侧入路。根据术中所见半月板损伤情况予以成形，尽可能保留半月板完整性(内侧半月板成形术)[7]。从前外侧入路伸入镜头，将光源对准内侧半月板体部内侧及关节囊处，并在体表做相应标记作为小针刀(长50 mm、直径0.8 mm)进针点；将小针刀于进针点处刺入内侧副韧带深层，行内侧副韧带深层拉花样松解，松解顺序为内侧副韧带深层关节间隙水平上、中、下三部，在每部分小针刀分别做垂直方向及向上、向下与皮肤呈15°角方向挑拨，深度以小针刀刺入关节腔为宜。

2.2.2内侧半月板成形组 单纯采用关节镜下内侧半月板成形术治疗，操作方法同上。

2.3 术后处理方法2组患者术后缝合后均以弹力绷带加压包扎。待麻醉恢复后，开始股四头肌等长收缩和踝泵功能锻炼；术后第1天开始直腿抬高功能锻炼；术后第3天换药、抽取关节腔积液后改普通敷料，开始膝关节主动屈伸功能锻炼，可拄拐部分负重行走；术后15 d逐步弃拐行走。

2.4 疗效评价方法分别于术前及术后3个月、6个月记录并比较2组患者胫股角(femoral-tibial-angle，FTA)、膝部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[8]123-124和Lysholm膝关节评分[8]168-169。

2.5 数据统计方法采用SPSS17.0软件进行统计分析。2组患者性别、病变侧别的组间比较均采用χ2检验；年龄、病程的组间比较采用t检验，治疗前后各时间点FTA、膝部疼痛VAS评分、Lysholm膝关节评分的比较均采用重复测量资料的方差分析。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果每组各25例。2组患者基线资料比较，组间差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组膝骨关节炎合并内侧半月板损伤患者基线资料

3.2 胫股角时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者胫股角总体比较，差异有统计学意义，即存在分组效应；治疗前后不同时间点之间2组患者胫股角的差异有统计学意义，即存在时间效应；联合手术组患者胫股角随时间呈先下降后上升趋势，但内侧半月板成形组患者胫股角不随时间发生明显变化。术前2组患者胫股角比较，差异无统计学意义；术后3个月、6个月，联合手术组胫股角均小于内侧半月板成形组(表2)。

表2 2组膝骨关节炎合并内侧半月板损伤患者手术前后胫股角

3.3 膝部疼痛VAS评分时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者膝部疼痛VAS评分总体比较，差异有统计学意义，即存在分组效应；治疗前后不同时间点之间2组患者膝部疼痛VAS评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者膝部疼痛VAS评分均随时间呈先下降后上升趋势，但2组的变化趋势不完全一致。术前2组患者膝部疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义；术后3个月、6个月，联合手术组膝部疼痛VAS评分均低于内侧半月板成形组(表3)。

表3 2组膝骨关节炎合并内侧半月板损伤患者手术前后膝部疼痛视觉模拟量表评分

3.4 Lysholm膝关节评分时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者Lysholm膝关节评分总体比较，差异有统计学意义，即存在分组效应；治疗前后不同时间点之间患者Lysholm膝关节评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者Lysholm膝关节评分均随时间呈先上升后下降趋势，但2组的变化趋势不完全一致。术前2组患者Lysholm膝关节评分比较，差异无统计学意义；术后3个月、6个月，联合手术组Lysholm膝关节评分均高于内侧半月板成形组(表4)。

表4 2组膝骨关节炎合并内侧半月板损伤患者手术前后Lysholm膝关节评分

3.5 典型病例典型病例手术前后图片见图1、图2。

图1 关节镜下内侧半月板成形术联合小针刀内侧副韧带深层拉花样松解术治疗膝骨关节炎合并内侧半月板损伤手术前后图片

图2 关节镜下内侧半月板成形术治疗膝骨关节炎合并内侧半月板损伤手术前后图片

4 讨 论

膝骨关节炎是由关节软骨的退行性变和继发性的骨质增生引起的一种慢性退行性疾病，常伴有半月板损伤及关节周围肌腱、韧带、关节囊粘连、挛缩等[9]。半月板是膝关节的重要附属结构，在日常生活中膝关节的各种运动使半月板承受着传导载荷的垂直压力、旋转时的剪切力和向周缘移位的水平拉力，当这些力超过组织承受的最大极限时，半月板便会损伤甚至撕裂、脱位[10]。而内侧半月板因其特殊的解剖结构较外侧半月板承载着更多的压力，其损伤的机会更大[11]。传统半月板成形术可降低半月板对膝关节的缓冲稳定功能，近期虽然可以缓解疼痛、改善膝关节功能，但因半月板缓冲功能下降，如果患者再同时伴有膝关节内侧间室狭窄和力线改变，将加快膝骨关节炎发展进程[12-13]。半月板损伤后容易嵌于关节间隙形成交锁，甚至后期会发生桶柄状撕裂和关节软骨的磨损破坏。关节镜下半月板成形术可保留残余半月板功能，目前已成为临床治疗膝关节半月板损伤的重要手段[14]。

膝关节内侧支持结构分为3层，第1层为包裹缝匠肌的深筋膜；第2层为内侧副韧带浅层；第3层为关节囊和内侧副韧带深层[15]。内侧副韧带对于膝关节维持内侧稳定及调节活动有着重要作用[16-17]。关节镜下松解内侧关节囊和内侧副韧带可以减小膝关节内翻力矩及在伸直过程中的外旋阻力，进而减轻膝关节内侧间室的压力[18-19]。

膝关节是骨与软组织结合的整体，关节的完整性和力线对膝关节的负重功能十分重要。半月板的半脱位和结构不完整可导致内侧间室的支撑力降低，易发生内侧间室狭窄，长久可造成内侧副韧带的挛缩及内后侧关节囊的粘连，进而限制膝关节的正常运动[20]。随着内侧副韧带挛缩程度加重，内侧间室进一步狭窄，导致力线向内侧偏移，更多的压力集中于内侧，加上又无正常半月板的保护，内侧间室软骨易发生磨损、塌陷，从而导致膝关节疼痛、活动受限[21]。因此，在临床上我们在处理内侧半月板损伤的同时松解挛缩的内侧副韧带，一定程度上可以恢复内侧半月板的径向移位，增加胫骨、股骨接触面积，减少接触应力[22]，部分纠正膝关节内翻畸形，达到缓解疼痛、改善膝关节功能的目的。此术式可延缓膝骨关节炎进展，延迟膝关节置换的时间[23-24]。

本研究结果显示，关节镜下内侧半月板成形术联合内侧副韧带深层拉花样松解术治疗膝骨关节炎合并内侧半月板损伤，能在一定程度上纠正膝关节内翻畸形，缓解疼痛，改善膝关节功能，疗效优于单纯的关节镜下内侧半月板成形术。但由于本研究样本量较小、随访时间较短，研究结论仍需后续开展大样本、多中心的前瞻性临床研究进一步证实。