经跗骨窦切口切开复位内固定治疗跟骨骨折的临床研究

陈猛，王振，丁龙飞

(洛阳东方医院，河南 洛阳 471003)

跟骨骨折为常见的跗骨骨折，多由于交通伤及高处坠落伤所致，多累及距下关节面，具有较高的致残率[1]。目前跟骨骨折主要以手术治疗为主，既往多于跟骨外侧L形切口下行切开复位内固定治疗，该切口能够彻底显露骨折端，对移位骨折块及关节面进行复位，内固定效果良好[2-3]。但应用该切口术中剥离面积较大，术后并发症发生率较高。近年来出现的跗骨窦切口，仅需局部显露距下关节面，而且能在直视下完成手术，对局部皮肤及血供的影响较小[4-5]。为进一步明确经跗骨窦切口切开复位内固定治疗跟骨骨折的临床疗效和安全性，我们以跟骨外侧L形切口作为对照进行了此次临床研究，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2016年8月至2020年8月在洛阳东方医院住院治疗的跟骨骨折患者为研究对象。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①经X线或CT检查确诊为跟骨骨折；②单侧新鲜闭合性骨折；③同意参与本研究，签署知情同意书。

1.3 排除标准①合并严重感染者；②合并下肢血栓闭塞性脉管炎者；③有患侧足踝部手术史者；④合并血液系统或免疫系统疾病者；⑤妊娠或哺乳期妇女。

2 方 法

2.1 分组方法采用随机数字表将符合要求的患者随机分为跗骨窦切口组和L形切口组。

2.2 治疗方法

2.2.1L形切口组 取健侧卧位，采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。切口以外踝后1 cm、跟骨结节上2 cm为起点，从跟腱前侧向下至外踝下2 cm，然后弯向第5跖骨基底部。逐层切开，剥离至完全显露跟骨外侧壁。将皮瓣全层掀起并在距骨外侧突、骰骨及腓骨下缘打入3枚克氏针，将克氏针向上弯曲牵开皮瓣，显露跟骰关节和距下关节面，撑开跟骨外侧壁骨折块，撬拨骨折块完成关节面复位，并以克氏针固定。存在骨缺损者，术中予以植骨处理。复位外侧骨块后，置入合适钢板，以螺钉固定后拔出克氏针。冲洗切口，放置引流管，缝合包扎。术后抬高患肢，冰敷患处，并给予抗生素和消肿止痛药物。术后4～6周开始逐渐负重锻炼，待X线检查确认骨折愈合后开始完全负重。

2.2.2跗骨窦切口组 手术体位及麻醉方式与L形切口组相同。切口自外踝尖向前外经跗骨窦、跟骰关节延伸至骰骨近端，后方对距下后关节囊，前方至跟骨前突外侧壁骨质。暴露距下关节面，在跟骨结节经皮横向打入1枚直径3.5 mm克氏针，向后下牵引复位，恢复跟骨长度，纠正跟骨内翻畸形。直视下使用骨撬和克氏针将塌陷骨块撬起恢复距下关节面平整，以克氏针固定。证实骨折复位后，经跗骨窦切口沿跟骨外侧壁锐性分离，向后至跟骨结节后缘、向前至跟骰关节处、向下至跟骨外侧壁下缘骨面。经跗骨窦切口将跟骨钢板插入至跟骨前突，向跟骨前突、距下关节面及跟骨体下部拧入多枚螺钉；在跟骨结节外侧面做一长约0.8 cm辅助切口，经该切口向跟骨结节拧入2枚螺钉；经跟骨外侧壁斜向内上方将1枚螺钉固定于载距突。固定完成后拔出克氏针，冲洗切口，放置引流管，缝合包扎。术后处理同L形切口组。

2.3 疗效及安全性评价方法比较2组患者的术中指标(手术时间、术中出血量、切口长度)、骨折愈合时间、影像学指标(Böhler角、Gissane角、跟骨长度、跟骨宽度、跟骨高度)、美国足与踝关节协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分[6]及并发症发生情况。

2.4 数据统计方法采用SPSS22.0软件进行数据统计分析。2组患者性别、致伤原因、Sanders分型及并发症发生率的组间比较均采用χ2检验，年龄、骨折至手术时间、手术时间、术中出血量、切口长度、骨折愈合时间、AOFAS踝与后足评分、Böhler角、Gissane角、跟骨长度、跟骨宽度、跟骨高度的组间比较均采用独立样本t检验，Böhler角、Gissane角、跟骨长度、跟骨宽度、跟骨高度的组内比较均采用配对样本t检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入84例患者，每组42例。2组患者的基线资料比较，组间差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组跟骨骨折患者的基线资料

3.2 疗效及安全性评价结果跗骨窦切口组的手术时间和切口长度均短于L形切口组, 术中出血量少于L形切口组；所有患者的骨折均愈合，2组患者的骨折愈合时间、术后6个月时的AOFAS踝与后足评分比较，组间差异均无统计学意义(表2)。术前2组患者的Böhler角、Gissane角、跟骨长度、跟骨宽度及跟骨高度比较，组间差异均无统计学意义；术后6个月时，2组患者的Böhler角、Gissane角、跟骨长度及跟骨高度均较术前增大，跟骨宽度较术前减小；术后6个月时2组患者的Böhler角、Gissane角、跟骨长度、跟骨宽度及跟骨高度比较，组间差异均无统计学意义(表3至表7)。典型病例图片见图1。

图1 SandersⅡ型跟骨骨折经跗骨窦切口切开复位内固定手术前后图片

表2 2组跟骨骨折患者术中指标、骨折愈合时间及AOFAS踝与后足评分

表3 2组跟骨骨折患者手术前后Böhler角

术后跗骨窦切口组1例发生切口感染、1例发生切口裂开，L形切口组3例发生切口裂开、2例发生切口皮缘坏死、2例发生切口感染、2例发生骨髓炎，跗骨窦切口组的并发症发生率低于L形切口组(χ2=5.126，P=0.024)。

表4 2组跟骨骨折患者手术前后Gissane角

表5 2组跟骨骨折患者手术前后跟骨长度

表6 2组跟骨骨折患者手术前后跟骨高度

表7 2组跟骨骨折患者手术前后跟骨宽度

4 讨 论

多数跟骨骨折会累及距下关节面，极易造成创伤性关节炎[7-9]。其中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折采用非手术治疗无法获得良好的解剖复位，而且极易出现再移位，最终导致骨折畸形愈合，影响足部功能[10-11]。因此，对于具有手术适应证且无明显禁忌证的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折应优先选择手术治疗[12-14]。

跟骨外侧L形切口为跟骨骨折的常用手术切口。由于切口较大，术中显露良好，能够直视下完成跟骨距下后关节面、跟骨外侧壁及跟骰关节的复位，而且便于置入钢板螺钉固定[15-18]。但较大的切口也意味着术中需要剥离更多的软组织，对跟骨外侧血供的破坏更大，而且该切口对于距下关节的显露也不够充分，同时术后切口并发症较多[19]。为解决这些问题，Ebraheim等[20]于2000年正式提出经跗骨窦切口切开复位内固定治疗跟骨骨折。

谭力等[21]的研究中指出，经跗骨窦切口和跟骨外侧L形切口治疗跟骨骨折，术后患者的Böhler角、Gissane角、跟骨长度、跟骨高度、跟骨宽度均有效恢复，且维持良好，但经跗骨窦切口手术患者的切口愈合时间更短，并发症发生率更低。这与本研究的结果较为相似。而且本研究中观察到跗骨窦切口组的手术时间更短、术中出血量更少、切口长度更短。此外，马超等[22]认为，跗骨窦切口可显露距下后关节面、跟骰关节，可在直视下复位，复位效果更好。

本研究的结果提示，经跗骨窦切口切开复位内固定是治疗跟骨骨折的有效方法，其疗效与经跟骨外侧L形切口切开复位内固定相当，但该术式创伤更小、并发症更少。由于本研究纳入的病例较少、观察时间较短，其长期疗效和安全性还有待进一步的多中心、大样本随机对照临床试验观察验证。