关节镜下经胫骨隧道带袢钢板固定与常规锚钉固定治疗内侧半月板后根部撕裂的比较研究

张文桥，沈烈军，陈文锋

(舟山定海广华医院，浙江 舟山 316000)

内侧半月板后根部撕裂指胫骨与半月板后角连接部发生的放射状撕裂，约占全部半月板撕裂的27.8%[1-4]。内侧半月板后根部撕裂后，该部所承受的负荷无法正常传递至胫骨，会引起半月板外突、关节间隙减小等，最终导致膝骨关节炎，可严重影响患者的生活质量[5-8]。非手术治疗内侧半月板后根部撕裂，虽然可暂时缓解症状，但无法控制病情进展，因此临床多采用手术方法治疗。目前，有关内侧半月板后根部撕裂的手术方式尚无统一标准。关节镜辅助下锚钉固定和经胫骨隧道缝线固定，是内侧半月板后根部撕裂的常用手术方式[9-11]。为了比较关节镜下经胫骨隧道带袢钢板固定与常规锚钉固定治疗内侧半月板后根部撕裂的临床疗效及安全性，我们进行了临床观察，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2017年4月至2019年11月在舟山定海广华医院住院治疗的内侧半月板后根部撕裂患者。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①经MRI检查确诊为内侧半月板后根部撕裂；②年龄20～50岁；③Kellgren-Lawrence分级[12]为Ⅲ级及以下；④同意参与本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准①合并膝部韧带损伤需行韧带重建手术者；②合并心、脑、肝、肾或造血系统等严重原发性疾病者；③妊娠期、哺乳期妇女；④精神病患者。

2 方 法

2.1 分组方法采用随机数字表将符合要求的患者随机分为带袢钢板固定组和锚钉固定组。

2.2 治疗方法

2.2.1手术方法 所有患者均由同一组医生进行手术治疗。采用局部浸润麻醉，患者取仰卧位，大腿上驱血带。在膝关节镜辅助下手术，取常规膝前外侧入路或前内侧入路置入关节镜，探查膝关节，明确半月板损伤情况，将半月板撕裂面新鲜化。带袢钢板固定组：在前交叉韧带胫骨导向器辅助下，于内侧半月板后根部附着处置入1枚导针，采用直径为4.5 mm的钻头沿导针方向钻孔，建立胫骨隧道；采用不可吸收缝线垂直褥式缝合半月板后根部，以可吸收缝线为引导线，将不可吸收缝线经胫骨隧道拉出，并穿过带袢钢板(去除袢线)固定于胫骨表面。锚钉固定组：在常规膝关节镜入路基础上增加膝后内侧入路，于半月板后根部附着处置入2枚带线锚钉；采用可吸收缝线垂直褥式缝合半月板后根部，经膝后内侧入路引出可吸收缝线，然后将其与锚钉上的缝线共同打结固定于锚钉上。关节镜下观察确定内侧半月板后根部缝合、固定良好后，常规止血，放置引流管，缝合切口。

2.2.2术后处理 术后患肢佩戴可调式支具2周，术后2～6周练习部分负重行走，术后7周练习完全负重行走，术后3个月进行慢跑运动。

2.3 疗效及安全性评价方法记录并比较2组患者的手术时间、术后下床时间、住院时间、膝关节主动屈伸范围、膝关节被动屈伸范围、膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)评分[13]、Tegner膝关节活动水平评分[14]、Lysholm膝关节评分[15]及并发症发生情况。IKDC评分越高，表示膝关节不适症状越轻；Tegner膝关节活动水平评分越高，表示膝关节运动功能越好；Lysholm膝关节评分越高，表示综合疗效越好。

2.4 数据统计方法采用SPSS22.0软件对所得数据进行统计学分析，2组患者性别的组间比较采用χ2检验，年龄、体质量指数、手术时间、术后下床时间、住院时间的组间比较均采用两独立样本t检验，Kellgren-Lawrence分级的组间比较采用秩和检验，膝关节主动屈伸范围、膝关节被动屈伸范围、IKDC评分、Tegner膝关节活动水平评分、Lysholm膝关节评分的组内比较均采用配对t检验、组间比较均采用两独立样本t检验，检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果带袢钢板固定组和锚钉固定组各53例，2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组内侧半月板后根部撕裂患者基线资料

3.2 一般指标2组患者的手术时间比较，差异无统计学意义；带袢钢板固定组患者的术后下床时间、住院时间均短于锚钉固定组(表2)。

表2 2组内侧半月板后根部撕裂患者一般指标

3.3 膝关节主动屈伸范围术前2组患者膝关节主动屈伸范围比较，差异无统计学意义；术后1年，带袢钢板固定组患者的膝关节主动屈伸范围大于锚钉固定组，2组患者膝关节主动屈伸范围均较术前增大(表3)。

表3 2组内侧半月板后根部撕裂患者手术前后膝关节主动屈伸范围

3.4 膝关节被动屈伸范围术前2组患者膝关节被动屈伸范围比较，差异无统计学意义；术后1年，带袢钢板固定组患者的膝关节被动屈伸范围大于锚钉固定组，2组患者膝关节被动屈伸范围均较术前增大(表4)。

表4 2组内侧半月板后根部撕裂患者手术前后膝关节被动屈伸范围

3.5 IKDC评分术前2组患者IKDC评分比较，差异无统计学意义；术后1年，带袢钢板固定组患者的IKDC评分高于锚钉固定组，2组患者IKDC评分均较术前增高(表5)。

表5 2组内侧半月板后根部撕裂患者手术前后膝关节文献委员会评分

3.6 Tegner膝关节活动水平评分术前2组患者Tegner膝关节活动水平评分比较，差异无统计学意义；术后1年，带袢钢板固定组患者的Tegner膝关节活动水平评分高于锚钉固定组，2组患者Tegner膝关节活动水平评分均较术前增高(表6)。

表6 2组内侧半月板后根部撕裂患者手术前后Tegner膝关节活动水平评分

3.7 Lysholm膝关节评分术前2组患者Lysholm膝关节评分比较，差异无统计学意义；术后1年，带袢钢板固定组患者的Lysholm膝关节评分高于锚钉固定组，2组患者Lysholm膝关节评分均较术前增高(表7)。

表7 2组内侧半月板后根部撕裂患者手术前后Lysholm膝关节评分

3.8 并发症带袢钢板固定组，术后出现切口深部感染4例，其中1例采用敏感抗生素治疗、3例采用关节镜下清理感染组织联合敏感抗生素治疗，最终感染控制、切口愈合；出现切口未一期愈合2例，继续常规换药后切口愈合。锚钉固定组，术后出现切口深部感染6例，均采用关节镜下清理感染组织联合敏感抗生素治疗，最终感染控制、切口愈合；出现切口未一期愈合3例，继续常规换药后切口愈合。2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.699，P=0.403)。

3.9 典型病例典型病例图片见图1、图2。

图1 病例1手术前后膝关节图片

图2 病例2手术前后膝关节图片

4 讨 论

半月板是膝关节的重要结构，内侧半月板的前后根部连接固定于胫骨，具有制动、充填、保护及调节压力等功能[16-20]。半月板后根部对维持膝关节的稳定性及半月板的环形张力具有重要作用，内侧半月板后根部撕裂后，胫骨与股骨之间的接触应力增大、接触面积减小，可严重影响患者的膝关节功能[21-23]。内侧半月板后根部撕裂是常见的膝关节损伤，近年来，关节镜辅助下半月板修复技术日趋成熟，但内侧半月板后根部撕裂的治疗尚无统一标准[24-26]。关节镜技术治疗内侧半月板后根部撕裂的术式较多，常用的有经骨隧道钢板固定、常规锚钉固定等。

常规锚钉固定治疗内侧半月板后根部撕裂，具有创伤小的优点，但远期锚钉容易松动、脱落，可导致内固定失败，增加了二次手术的风险。经胫骨隧道带袢钢板固定治疗内侧半月板后根部撕裂，固定强度相对较高，可以在保证疗效的同时利于患者早期进行功能锻炼，能够提高其术后康复速度。此外，有研究发现，建立胫骨隧道可以使间充质干细胞通过骨隧道释放，能够为半月板的修复提供良好条件，有助于患肢功能恢复[27]。

本研究结果显示，关节镜下经胫骨隧道带袢钢板固定治疗内侧半月板后根部撕裂，与常规锚钉固定治疗相比，术后下床时间早、住院时间短、综合疗效好，膝关节屈伸范围大、关节功能好，但两者的手术时间及安全性相当。