循肝中静脉腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石术的临床疗效

沈晓峰，王丹丹，顾殿华，孙 勇

(南京医科大学附属淮安第一医院肝胆胰外科，江苏 淮安，223300)

肝内胆管结石是肝胆外科常见病，患者通常有腹痛、黄疸、发热等胆管炎表现，可导致肝脏萎缩纤维化，胆汁淤积性肝硬化，甚至演变为胆管恶性肿瘤，给患者的身心健康带来很大痛苦[1]。然而由于肝脏胆道的解剖特点，左肝管较长且走行更为水平，使得左肝内胆管结石的发生率更高[2]，同时往往合并胆囊结石、胆总管结石。左肝内胆管结石多需行左半肝切除术，循肝中静脉的解剖性肝切除术得到广泛认可[3]。有学者报道，循肝中静脉较不循肝中静脉半肝切除术治疗肝内胆管结石具有提高结石清除率、降低胆漏率与结石复发率的优势[4]。但鲜有报道循肝中静脉的腹腔镜左半肝切除术与开腹左半肝切除术对比研究的文章。本文通过回顾分析行循肝中静脉腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石术与传统循肝中静脉开腹手术的临床资料，对比两种术式的临床效果，通过分析术中及术后一般情况、术后第3天肝功能指标、术后并发症情况及术后3个月结石残留率，探讨循肝中静脉腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石术的安全性及有效性，为临床工作提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2017年6月至2021年6月淮安市第一人民医院为82例左肝内胆管结石合并胆总管结石患者行左半肝切除术的临床资料，分为研究组(n=42，循肝中静脉腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石术)与对照组(n=40，开腹左半肝切除术)。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)术前经腹部B超、增强CT及磁共振辅助检查，明确为左肝内充满型胆管结石合并胆总管结石需行左半肝切除术；(2)肝脏功能为Child-Pugh A级或B级；(3)无腹腔手术史，心肺功能可耐受手术；(4)患者充分知情，签署知情同意书。排除标准：(1)合并心、脑、肺、肾等功能障碍不能耐受手术；(2)合并肝脏恶性肿瘤；(3)需行胆肠吻合；(4)依从性差。

1.3 手术方法

1.3.1 研究组 采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。5孔法施术，脐部切口放置腹腔镜，剑突下与左右肋缘下做4个操作孔，气腹压力维持在15 mmHg。循肝中静脉腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石术的步骤：常规切除胆囊，行左半肝入肝血流阻断，鞘内解剖出左肝动脉、左肝门静脉、左肝管，分别结扎离断，见图1。游离肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带。术中使用超声，寻找标记肝中静脉，循肝中静脉及肝脏缺血线，用超声刀离断肝实质。对于肝中静脉属支，用腔镜血管夹或钛夹夹闭，见图2。解剖至肝左静脉与肝中静脉汇合处根部，采用腔镜直线切割闭合器离断肝左静脉，见图3。肝脏断面仔细电凝止血。于胆总管前壁无血管区纵行切开管壁，或经左肝管断端，放置胆道镜仔细探查左肝管残端、右肝管、胆囊管残端及胆总管，发现结石后用取石网篮取出，见图4。放置并固定T管。向上延长扩大脐孔切口约5 cm，取出肝脏标本，肝脏断面旁放置腹腔引流管，缝合切口，手术结束。

图1 解剖第一肝门 图2 循肝中静脉断肝

图3 离断肝左静脉 图4 胆道镜取石

1.3.2 对照组 采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。于右侧肋缘下做L形手术切口，首先进行全腹探查，然后游离肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带；解剖第一肝门，阻断左半肝入肝血流，结扎离断左肝动脉、门静脉左支、左肝管；术中根据超声定位及肝脏缺血线，循肝中静脉离断肝实质，缝线结扎较粗血管、胆管，至肝左静脉根部时用直线切割闭合器离断肝左静脉；肝脏断面仔细电凝止血；经左肝管断端或打开胆总管前壁，置入胆道镜，取出胆管内结石，放置T管，缝合胆管，固定T管；取出肝脏标本，断面放置腹腔引流管，逐层关腹，手术结束。

1.4 术后处理 T管保留3个月。术后3个月常规经T管行胆道镜检查，术前行B超、CT及磁共振检查，初步了解肝内结石残留情况，术中胆道镜仔细探查胆管，无结石残留后拔除T管；如有结石残留，则用取石网篮取出。

1.5 检测指标 (1)术中及术后一般情况；(2)术后第3天肝功能指标ALT、AST、凝血酶原时间、TBIL、白蛋白水平；(3)术后并发症；(4)术后3个月结石残留情况。

2 结 果

2.1 两组术中、术后相关指标的比较 研究组术中出血量、住院时间、拔除引流管时间、术后排气时间、术后下床时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术中及术后相关指标的比较

2.2 术后肝功能的比较 研究组术后第3天肝功能相关指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后第3天肝功能的比较

2.3 术后并发症 研究组切口感染率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组胆漏、肺部感染、再次手术率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

2.4 术后3个月结石残留情况 研究组术后3个月结石残留率为4.8%(2/42)，对照组为10.0%(4/40)，差异无统计学意义(χ2=0.829，P=0.363)。

3 讨 论

随着微创、精准外科理念的发展，腹腔镜、胆道镜技术在肝胆外科中的应用越来越广泛[5]。腹腔镜肝脏外科现已基本无禁区，腹腔镜左半肝切除术在肝内胆管结石疾病治疗中的应用也更加成熟[6-7]。循肝中静脉较不循肝中静脉的左半肝切除术，前者可更加完整地切除左肝内扩张或狭窄胆管，本研究对循肝中静脉腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石术与传统循肝中静脉开腹手术进行对比，观察循肝中静脉腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石术的临床疗效。

本研究结果显示，研究组术中出血量、拔除引流管时间、术后排气时间、术后下床活动时间及总的住院时间优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由于腹腔镜具有放大效应，术中可更清晰地分辨肝内血管、胆管走行，并精准确切地结扎血管，肝内胆管结石由于胆管炎症刺激，使得靠近肝中静脉的左肝分支胆管易与肝中静脉粘连[8]，在腹腔镜的放大作用下，用超声刀小口打薄肝组织，可完全显露肝中静脉，精细分离并结扎肝中静脉属支，同时通过术中降低中心静脉压，可有效减少肝中静脉的渗血[9-10]，从而术中出血少于开腹组。腹腔镜手术可在手术结束后全面检查腹腔情况，尽可能吸尽冲洗液，减少术后残留，冲洗结束后亦可发现细微出血点，从而及时电凝止血或小钛夹夹闭，以尽可能减少术中残留液体，术后肝脏断面渗血情况减少，使得腹腔镜手术拔除引流管时间短于开腹组。循肝中静脉腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石术可减少腹腔粘连，腹壁损伤明显小于开腹组，患者术后更愿意早期活动，同时腹腔镜手术的小切口，可大大缩短胃肠脏器的暴露时间[11-12]，并且鞘内解剖第一肝门，选择性阻断入肝血流，减少胃肠道淤血时间及肠道细菌、内毒素移位的可能[13]，加之术中精细操作，出血更少，创面的处理更安全[14-15]，术后康复更快，术后排气时间、术后下床活动时间及总的住院时间均短于开腹组。但研究发现，两组手术时间差异无统计学意义，可能由于腹腔镜手术需仔细解剖、精细操作，即使免去了开关腹的时间，但手术时间仍然不能较开腹组明显缩短。

研究组术后第3天肝功能指标(ALT、AST、凝血酶原时间、TBIL、白蛋白)均优于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明循肝中静脉腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石术对肝脏的刺激损伤更小，由于腹腔镜手术可减少开腹手术对肝脏的推动挤压，在腔镜的放大作用下，解剖层次更加精细，避免了开腹手术对肝脏组织的大块钳夹、缝扎及电凝等操作，选择性阻断入肝血流技术，避免右半肝缺血损伤，循肝中静脉离断肝实质，可将紧邻肝中静脉有结石存在的左肝内胆管彻底清除，从而减少肝脏切除对肝功能的影响[16]。同时研究组术中出血量少于开腹组，亦可减少凝血因子、白蛋白等的丢失，肝脏损伤小、恢复快[17-18]，合成凝血因子及白蛋白能力较强，使得凝血酶原时间、白蛋白指标优于开腹组。

术后并发症方面，研究组切口感染率低于对照组，差异有统计学意义。由于腹腔镜手术切口小，而开腹手术为右侧肋缘下L形切口，术中有肝脏拉钩牵拉，开放面积大，术中易接触腹腔内液体，往往术中液体混杂大量的胆管结石、脓性胆汁，并且由于手术切口大，也更容易造成感染。而在胆漏、肺部感染及再次手术方面虽与开腹组相比差异无统计学意义，但发生率有低于开腹组的趋势。

两组术后3个月结石残留率差异无统计学意义。文献报道[19]，循肝中静脉相较不循肝中静脉的左半肝切除术，可更加彻底地完全清除与肝中静脉粘连的左肝内胆管及其分支，避免结石残留的可能。同时随着胆道镜技术的进步，分辨率更加清晰，可进入更加细小的胆管，提高一次性结石清除率，降低术后3个月的结石残留率，减少术后二次胆道镜取石的可能。本研究结果显示，两组结石残留率差异无统计学意义，但由于腹腔镜手术的微创性，可使患者获益更大。

综上所述，与开腹循肝中静脉左半肝切除术相比，循肝中静脉腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石术在不增加术后结石残留率的基础上，具有创伤小、康复快、术后并发症少的优点，手术安全、有效，值得推广。