三孔法腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查取石术的经验总结

郭 勇，龚建平

(1.重庆市长寿区人民医院肝胆外科，重庆，401220；2.重庆医科大学附属第二医院肝胆外科)

胆囊结石、胆管结石是肝胆外科常见病，近年肝内外胆管结石的发病率呈上升趋势，其发病率为0.9%～10.1%，在我国西南地区发病率尤其高[1-2]。腹腔镜胆总管探查取石术具有住院时间短、术后康复快等优点，我院在此基础上优化手术步骤，逐步改进，自2019年开始采用三孔法腹腔镜胆囊切除联合胆道镜经胆囊管胆道探查取石术，2019年1～12月共为20例胆囊结石合并胆管结石患者施行三孔法腹腔镜胆囊切除联合胆道镜经胆囊管胆道探查取石术,现将临床经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组20例患者中男12例，女8例；18～75岁。术前明确诊断为胆囊结石、胆管结石(胆总管、肝内胆管结石)，其中胆囊单发结石4例、多发14例,2例单纯左肝管结石，未见胆囊结石；胆管单发结石10例、多发10例；胆总管结石最大径3～20 mm，胆总管直径8～18 mm。选择标准：综合彩色超声、CT及MRCP检查结果，诊断胆囊结石合并胆管结石，其中2例为单纯左肝管结石，余者为胆囊结石合并胆总管结石。排除标准：(1)存在心、肺合并症无法耐受手术；(2)合并肝内二、三级胆管结石；(3)有多次胆道手术史。

1.2 手术方式 全身麻醉，患者取头高脚低左倾位，采用三孔法施术，术者立于患者左侧。脐部建立观察孔，气腹压力维持在13 mmHg。剑突下3～5 cm以胆囊管汇入胆总管处为基准偏左上穿刺10 mm Trocar，于右侧锁骨中线肋缘下2 cm胆囊底部在体表投影处穿刺5 mm Trocar。暴露胆囊三角，部分游离胆囊管及胆总管前壁，不离断胆囊管，以便于胆道镜探查。于胆囊管接近胆总管1 cm处切开胆囊管，可用丝线牵引胆囊管，牵引线由右上腹Trocar旁引出，可适当调节张力。根据术中情况选择胆道探查方式：(1)经胆囊管胆管探查：如果胆囊管直径>0.5 cm，预计能通过胆囊管探查，用剪刀纵行剪开胆囊管前壁，用5 mm弯钳充分扩张，经剑突下或右上腹Trocar置入0.5 cm胆道镜探查，见图1。(2)胆囊胆总管汇入部探查：如果胆囊管直径<0.5 cm，难以通过胆道镜，可顺胆囊管开口延长至胆总管，再用弯钳充分扩张汇入部，多数情况下可置入胆道镜探查，少数则需微切开汇入部，见图2。先向下探查胆总管，取出结石，如结石直径>1 cm，可用液电或钬激光碎石，取石后探查肝总管及肝内胆管；此时需边退胆道镜边观察胆总管，根据胆总管的透光性，预计胆道镜末端到达胆囊管口处，立即返折胆道镜向上探查肝总管、肝内胆管，见图3、图4；最后再次探查胆总管，用取石网篮明确胆总管末端是否通畅。经胆囊管探查取石的患者，用生物夹夹闭胆囊管；经汇入部探查者则用4-0或5-0抗菌薇乔线[3]进行连续缝合。如不能取净结石、判断胆总管下端是否通畅，应经胆囊管放置T管，见图5；T管横臂应短，用弯钳夹住横臂送入胆总管，术后行胆管造影，如无结石残留、胆道狭窄等则于术后8周拔除T管；如胆道造影提示残余结石，可于术后8周经窦道行胆道镜探查取石术。

图1 经胆囊管探查胆总管(左图)，取出结石(右图)

图2 扩张汇入部(左图)， 微切开汇入部(右图)

图3 经胆囊管折返，探查肝总管、肝内胆管

图4 经胆囊管折返，探查肝总管、肝内胆管 图5 置入T管

2 结 果

20例均顺利完成手术，无增加辅助孔或中转开腹。15例经胆囊管行胆道探查取石术，其中6例因结石较大而碎石，10例因胆囊管汇入角度较大、胆总管内径较小未能探查肝内胆管，结合术前检查判断无结石残留，因此未进一步行肝内胆管探查，1例因取石网篮不能经十二指肠乳头进入肠道，不能判断胆总管下端是否通畅预防性放置T管。5例经胆囊管汇入部行胆道取石术，其中3例经汇入部扩张后进行胆道镜探查，未行微切开；2例汇入部微切开取净结石后一期缝合；1例碎石、1例预防性放置T管。手术时间65～180 min，术中出血量10～30 mL，住院7～15 d。术后未发生胆漏；2例放置T管的患者，术后胆道造影均未发现残余结石。术后1个月、3个月、6个月、12个月随访，无失访患者，随访率100%(20/20)，无胆总管结石复发等并发症发生。

3 讨 论

胆囊结石合并胆管结石是肝胆外科多发病。内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)+ 腹腔镜胆囊切除两步法操作较繁琐，EST具有较多手术并发症，尤其EST破坏了Oddi括约肌的阀门功能，具有较高的结石复发率[4]。腹腔镜胆总管探查取石+腹腔镜胆囊切除术一步法即可完成手术，同时完整保留了乳头括约肌功能，近年其对胆总管结石的治疗优势日渐明显[5-6]。目前我院在此基础上开展三孔法腹腔镜下经胆囊管胆道探查取石术，取得了明显的治疗效果，保留了胆总管的完整性，手术简单、快捷，损伤小，费用低。

主刀加助手两个人即可完成手术，术中避免切断胆囊管，无需充分游离胆囊管，因其对胆囊管有固定作用，同时引入胆囊管的牵引线，借用Trocar的力量可较方便地将胆道镜置入胆总管，必要时可使用弯钳轻轻夹住胆道镜辅助，以方便胆道镜置入。剑突下切口多选择在胆囊管开口偏左上的位置，位于剑突下3～5 cm处，避免胆道镜挡住前面胆囊管开口处，视野更好；如为肝总管、左右肝管结石，剑突下切口选择应靠下，以减少胆道镜经胆囊管进入肝总管时的返折角度，后期容易进入肝管进行探查。Trocar远端靠近胆囊管切开处2～3 cm，将胆道镜伸出Trocar时并做向下、向上弯曲预成形，在腹腔镜直视下，移动Trocar并向下借力将胆道镜插入胆囊管。探查肝总管、肝内胆管时，需边退胆道镜边观察胆总管，根据胆总管的透光性，预计胆道镜末端到达胆囊管口处，借抓钳向下助力胆道镜，以汇入部为支点，立即返折胆道镜头端向上探查肝总管、肝内胆管。经胆囊管胆道探查对患者损伤最小，是首选术式；但胆囊管过细、汇入靠后时会增加手术难度。超细胆道镜(3.7 mm)能提高经胆囊管胆道探查的成功率[7]，但其视野不佳，碎石等相对困难，基层医院较少配备该设备，仅适合小结石的探查。经胆囊管汇合部扩张/微切开可进一步解决上述困难，如胆囊管较细、低位汇合、巨大结石[8]。术中避免使用电刀剪开胆囊管壁，以免导致胆管壁损伤、缺血，术后胆道狭窄等。胆管缝合应使用可吸收缝线[9]，胆道较细、管壁薄时，可采用5-0或6-0缝线间断缝合，避免撕裂。倒刺线较硬，对胆管壁有一定损伤，可尝试使用，适于胆管壁较厚的情况[10]。十二指肠乳头如存在炎症，术中取石网篮反复刺激乳头括约肌，可导致胆道压力高、术后胆漏，但随着乳头水肿逐渐消退，腹腔引流通畅，胆漏多可自行愈合[11]。如胆漏量大且持续，可行EST明确胆总管末端是否存在狭窄、肿瘤、残余结石等[12]。本组术后无一例发生胆漏，表明了此手术的安全性、有效性。应用加速康复理念，三孔法经胆囊管胆道探查取石术中常规不放置T管。放置T管可引流异物、碎石块，术后行胆道镜进一步探查治疗[13]。T管横臂应短，选择由剑突下切口引出，缝合需严密，避免发生切口疝。腹腔镜手术后T管窦道形成慢，需8周以上方可行胆道探查[14]；拔除T管时，T管内可预先置入深静脉穿刺导丝，如发生窦道破裂，可沿导丝重新置入导管，避免严重后果。

手术是胆管结石最有效的治疗方式[2]，内镜逆行胰胆管造影+EST术后有发生胰腺炎、穿孔、出血、胆管炎、胆管狭窄等风险，EST破坏了Oddi括约肌的阀门功能，术后胆总管结石复发率较高(4.4%～14%)[15]，适于年龄较大、难以接受常规腹腔镜手术的患者。相较胆总管切开取石+T管引流术、内镜逆行胰胆管造影+EST等，三孔法经胆囊管胆道探查取石术则保留了胆总管的完整性，无缝线或少有缝线残留，避免了T管对胆总管的慢性刺激，避免拔除T管后胆管缺损处疤痕形成；术后我们均使用胆石利通联合熊去氧胆酸预防结石治疗，胆石利通片具有抗炎、溶石、排石作用，6片/次，3次/d，口服，持续服药6个月[16]；熊去氧胆酸有利胆、溶石功能，10 mg/kg，1次/d，口服，一个疗程6个月[17]，随访1年均未见胆总管结石复发，预计远期疗效较好。

综上，三孔法腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆道探查取石术具有损伤小、康复快、并发症少的优点，术中胆道镜的应用及碎石是手术的关键，经过学习曲线后容易实施，规范的三孔法腹腔镜下经胆囊管胆道探查取石术安全、可靠，是治疗胆囊结石合并胆管结石重要的手术方法。