妇科达芬奇机器人手术床旁助手的操作体会

田东立，窦 磊，芦恩婷，张 颐

(中国医科大学附属第一医院妇科，辽宁 沈阳，110001)

达芬奇机器人手术作为成熟技术在妇科领域开展已有15年，推动了妇科微创技术的发展。机器人手术时，术者远离手术台，手术台上的工作则由床旁助手完成，这对助手提出了更高的要求。床旁助手需进行多项工作，如指导机器人对接位置、更换机器人手术器械、提供精准的腹腔镜手术技术、调整术野清晰度等。床旁助手的失误可能导致更多不良情况发生，增加中转开腹的几率。成熟的床旁助手有助于缩短手术时间，减少潜在并发症发生的可能，提高手术安全性[1]。笔者参与500余台机器人手术，现通过术前准备、术中操作、术后处理、术者与助手相互配合四个方面总结床旁助手的操作体会。

1 术前准备

周密的术前准备是手术成功的基础，术前准备包括了解患者病史、合并症、术前宣教及手术体位、手术方案等。术前助手需要与术者共同了解患者手术史、合并症等情况，有腹部手术史的患者可能存在盆腹腔粘连，合并心脑肺等重要脏器疾病的患者手术时间不宜太长，助手了解患者的基本情况有助于对手术的判断从而采取一定措施，以减少术中并发症的发生。详细阅读患者的盆腔超声、全腹增强CT、盆腔增强MRI、血清肿瘤标记物等检查，确定肿瘤位置、性质，术前精准诊断，与术者共同探讨制定手术方案。助手需进行术前宣教，主要使患者了解机器人手术的成熟性与安全性，以缓解患者的紧张情绪。

机器人手术的术前准备与腹腔镜手术相似。以往认为术前肠道准备可降低感染率，减轻肠道对手术视野的影响。然而现阶段研究表明[2]，术前肠道准备会增加患者的心理与生理负担，但对手术部位感染率、操作视野、手术时间无明显影响。对于可能存在盆腔粘连、肥胖、行淋巴结切除及外阴癌手术的患者，临床上通常予以肠道准备。我们的实践表明，对于良性疾病且不合并盆腹腔粘连的患者，不行肠道准备，术中亦不会影响操作，因此建议对患者选择性进行肠道准备。由于机器人手术时间较长，存在下肢血栓形成的风险，抗血栓压力袜的使用可有效预防血栓形成[3]。初期我们均使用抗血栓压力带，随着机器人手术数量的增加，手术时间明显缩短，建议无血栓高危因素的患者可不使用抗血栓压力带。

患者体位的摆放十分重要，合适的手术体位可清晰暴露手术视野、避免患者身体损伤、缩短手术时间。头低足高位是妇科微创手术的常用体位，Trendelenburg平均28度倾斜的头低足高位，能完成大多数妇科机器人手术[4]。头低足高位角度越大，手术视野越清晰，但长时间的过度手术体位对身体脏器存在影响，常见并发症有眼部水肿、脑水肿、视神经损害与肺不张等[5]。此外，术中头低位时患者易向头部滑动，手臂外展可能引起臂丛神经损伤，截石位可能引起下肢神经损伤。相关文献表明[6]，通过控制体位角度、采用防滑垫、肩托、固定带、上肢收拢等方式可减少上述并发症的发生。我们常采用头低30度位，如果患者肥胖或肺功能较差，可根据术中血氧情况适当减少倾斜角度。收拢患者上肢、垫海绵垫，以避免神经损伤；采用压疮贴、硅胶垫，以防止出现压疮；亦可用肩托、束缚带固定患者。本研究中未发生手术台滑脱、神经损伤。

2 术中操作

手术切口的选择及成功建立气腹是手术成功的基础。切口选择不佳会影响机械臂活动及助手操作空间，有腹部手术史的患者应谨慎选择切口，术前应对盆腹腔粘连情况进行评估，盆腔粘连容易增加手术副损伤。我们采用经脐穿刺气腹针建立气腹，使肠管远离腹壁，Trocar置入更加安全，如果盆腹腔粘连严重可采用开放式入腹。我们最常设置的切口位置为脐上正中距耻骨联合20～25 cm向左偏2～3 cm处,穿刺12 mm Trocar，置入机器人摄像臂，于摄像臂穿刺孔右侧10～12 cm偏脚侧15°～30°穿刺8 mm Trocar，置入1号臂，于摄像臂穿刺孔左侧8～10 cm偏脚侧15°～30°穿刺8 mm Trocar，置入2号臂，于1号臂穿刺孔与摄像臂穿刺孔连线正中偏头侧5 cm穿刺10 mm Trocar(第1辅助孔)，见图1，根治性手术时将第1辅助孔改为5 mm Trocar，于1号臂穿刺孔右侧6～8 cm偏脚侧15°～30°穿刺10 mm Trocar(第2辅助孔)。子宫肌瘤切除术采用经脐四孔法施术，见图2，第一穿刺孔位于脐部，置入镜头臂，第二穿刺孔位于脐左侧8～10 cm，足侧0°～30°置入1号臂；第三穿刺孔位于脐右侧10～12 cm，足侧0°～30°置入2号臂；第四穿刺孔为助手辅助孔，位于第一、第二穿刺孔连线中点垂直上方5～8 cm。这种穿刺位置设计的优点是脐孔为腹壁最薄处，穿刺路径短，腹壁下血管少，延长切口取瘤时不容易发生皮下气肿及血肿，且缝合后腹壁较美观，见图3。脐孔切口既体现了单孔机器人手术取瘤的优势，又避免了单孔机器人手术器械碰撞导致的操作困难，便于肌瘤切除、缝合等操作。

图1 常规手术Trocar位置 图2 子宫肌瘤切除术Trocar位置 图3 经脐取瘤缝合后外观

如果患者肥胖,可在图1中1号臂与2号臂位置使用12 mm Trocar内插入8 mm Trocar，间接延长Trocar长度，以应对患者腹壁肥厚。在摄像臂监视下，如果穿刺部位存在粘连，应避开粘连部位，如果粘连范围较大可先连接机器人分离粘连后再行穿刺。对于肿瘤较大或需行腹主动脉旁淋巴结切除术的患者，适当上移穿刺孔位置可增加盆腔操作空间。

机器人主机体积较大，其摆放位置可影响手术进程。最初我们将机器人主机置于患者两腿之间，术中出现患者下肢限制机械臂调整、举宫助手操作范围有限的情况，查阅文献后尝试采用机器人主机侧入位，改进了上述不足[7]。连接机械臂时应注意机械臂与患者下肢间保留一定距离，以免术中机械臂活动伤害患者。机械臂与Trocar连接后，摄像臂直视下安装器械，调节机械臂大臂呈外展，增加机械臂间的距离，扩大外部机械臂操作空间，同时上提机械臂，以增加盆腹腔内的操作空间[8]。

经验丰富的床旁助手应熟练掌握手术步骤，术中积极配合术者，暴露术野、辅助牵拉、传递物品、操控吸引器等，以缩短手术时间，减少术中出血[9]。机器人手术中常发生机械臂间的碰撞，可选择将器械的较大部分放置于腹腔内，在体外小范围活动即可完成操作[10]，避免大范围活动出现机械臂相互碰撞。摄像臂的运动有时会压迫患者面部，可通过上提摄像臂、调整Trocar在腹腔的深度解决。由于术者远离手术台，术中助手应保持高度警惕，同时关注多个设备的运行情况，包括视频显示器、气腹压力及机械臂与患者身体之间的碰撞，发现异常及时反馈，如出现机器人系统失灵、术中大出血等情况应迅速反应，配合术者清理术野、准确暴露出血点并止血。

3 术后处理

术毕缓慢恢复患者体位，床旁助手应密切关注患者生命体征的变化。对于时间较长的复杂手术，术毕应注意皮下气肿、下肢血液循环、呼吸功能等问题。患者消瘦、Trocar反复置入或外阴癌手术等容易并发皮下气肿，一旦发现需监测二氧化碳分压，提高吸氧浓度，检查重要脏器功能是否受到影响。术后球结膜水肿患者，采用萘敏维滴眼液治疗即可好转。手术时间超过8 h的患者应警惕头皮血肿，常出现在枕骨受力部位，术后可缓慢吸收。术后可采用快速康复外科理念的措施，以加快术后康复，麻醉苏醒后可饮水、早期下床活动、早期拔除尿管锻炼排尿功能，以促进患者术后胃肠道功能的恢复，减少下肢血栓形成的可能。

4 术者与助手的配合

除助手需要积极配合外，术者还应注意以下内容：(1)术者与助手的视野不同。(2)助手可操作范围有限，无法精准到达手术区域的某些部位。(3)与腹腔镜手术不同，机械臂占据了大量空间，使助手与手术台保持距离并伸直手臂工作，助手操作的灵活性下降，并且还会增加助手的人体工程学负担。(4)术中机械臂突然向外移动可能伤及助手，移动助手的仪器时也可能伤及患者[9]。外科医生与助手必须了解彼此的局限性，并制定出协调一致的手术动作以相互帮助，使助手可积极地参与复杂的操作，从而使控制台外科医生变得轻松。

5 总结

机器人手术的出现很大程度上解放了术者，但提高了对助手的要求与负担，助手在整个围手术期均发挥着至关重要的作用。术前评估患者病情，个体化选择肠道准备及抗血栓压力带，选择合适的体位,避免出现损伤;术中掌握机械臂调节，保持与机械臂的距离，防止受伤；与术者配合默契，迅速应对突发情况；术后关注患者恢复情况及并发症情况。通过不断学习、积累经验，在今后的手术中配合术者、避免失误、加速手术进程、减少并发症，协助术者真正达成微创手术的目的，发挥微创手术的优势。