腹腔镜剪刀在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中的应用技巧

张 丰，王 磊，居 翔，王 礽，陈治民，卢麒丞

(常州市第一人民医院，苏州大学附属第三医院胃肠外科，江苏 常州，213003)

腹股沟疝是普通外科的常见病与多发病，随着人口老龄化逐渐加重，其发病率也逐年上升，国内统计数据显示为2‰～7‰[1-4]。自1986年Lichtenstein首次报道无张力腹股沟疝修补术以来，手术方式经历了多次改进与发展，近年更是呈现出开放腹股沟疝修补术与腹腔镜腹股沟疝修补术在争议声中共同发展的局面[5-7]。腹腔镜腹股沟疝修补术始于20世纪90年代初期，经过近30年的发展，其手术方式、技术已基本成熟，但由于手术解剖视角与开放手术完全不同，这种手术方式依然存在技术要求更高、操作更困难、学习曲线更长等不足。经腹腹膜前修补术与完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)是腹腔镜腹股沟疝修补术的两大基本术式，其中TEP完全在腹膜外操作，术后无需缝合腹膜，从步骤上而言更为简单、合理。但其操作空间狭小，一旦发生出血或腹膜/疝囊破裂，会大大增加手术难度，常令初学者望而却步。如何利用手术器械安全有效地建立腹膜前间隙已成为TEP的一大难点，多数学者采用分离钳、电凝钩等器械进行操作，也有使用超声刀及其他设备的报道[8-9]，孰优孰劣尚无定论。2018年1月至2019年6月常州市第一人民医院胃肠外科共施行112例TEP，效果良好。我们体会到充分利用腹腔镜剪刀利于TEP的顺利开展。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年1月至2019年6月常州市第一人民医院胃肠外科共开展TEP 112例(135侧)，32～81岁，平均(67.0±15.4)岁，体重指数平均(23.5±2.4)kg/m2。其中男101例(90.2%)，女11例(9.8%);单侧腹股沟疝89例(79.5%)，双侧腹股沟疝23例(20.5%);腹股沟斜疝82侧(60.7%)，腹股沟直疝36侧(26.7%)，复发疝4侧(3.0%)，复合疝13侧(9.6%)。按中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组2003版修订稿分型[10]：Ⅰ型7侧(5.2%)，Ⅱ型59侧(43.7%)，Ⅲ型65侧(48.1%)，Ⅳ型4侧(3.0%)。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，术野常规消毒铺巾，患者取平卧位，头低脚高。主要手术器械包括腹腔镜剪刀(图1)及分离钳。按照中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组制定的腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(2017版)进行操作[11]，3枚Trocar中线位布局，镜推法扩展腹膜前间隙。首先分离耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)，然后向外侧分离进入Bogros间隙，此时可辨别直疝与斜疝。充分游离并回纳疝囊，斜疝疝囊较大时可予以横断，进一步拓展腹膜前间隙，精索腹壁化约6 cm。部分女性患者子宫圆韧带腹壁化有困难，则应用Keyhole法[11]。置入3D Max补片。

图1 本文所指腹腔镜剪刀头与常规腹腔镜剪刀头的比较

2 结 果

1例因疝囊较大、解剖不清同时伴腹膜破裂漏气中转为经腹腹膜前疝修补术，余者均顺利完成TEP。手术时间平均(45.3±14.2)min，术后平均住院(1.4±0.8)d。均无局部重要解剖结构(腹壁下动静脉、髂外动静脉、死亡冠、输精管及精索血管)、腹腔脏器损伤。对于较小的腹膜破损，术中用Hem-o-lok夹闭破口后继续手术。术后发生血清肿10例(8.9%)、尿潴留6例(5.4%)、暂时性神经感觉异常2例(1.8%)、腹膜前间隙出血1例(0.9%)、慢性疼痛1例(0.9%)，均予以保守治疗。除2例血清肿保守治疗3个月未见消失、门诊行穿刺抽液治疗外，余者均于2周～3个月内治愈。术后患者均获随访，随访方式为电话咨询及门诊复查，随访2～19个月。术后复发2例，复发率1.8%，均再次开放手术治疗，根据术中所见，考虑复发原因为初次手术中补片未完全展平或术后补片挛缩。

3 讨 论

3.1 TEP的特点 TEP需根据人体解剖特点，利用CO2气腹与手术器械，人为地于腹膜前间隙制造手术空间，进而拓展该空间至足够大小，以便于放置并充分展平补片。在此过程中术野出血及腹膜/疝囊破裂不仅会增加操作困难，还可能导致中转手术方式[12]，甚至补片放置不满意，进而影响手术远期效果。因此TEP对手术器械的精度及术者的操作技巧要求较高。

3.2 腹腔镜剪刀的特点 TEP术中器械的选择、使用应因术者而异。传统TEP术中使用分离钳分离腹膜前组织，剥除疝囊，但稍有不慎，便有撕破血管、腹膜的危险。电凝钩适于精细操作，利于减少出血，但游离疝囊时往往显得力不从心，需更换手术器械。超声刀的使用在减少出血、保持术野清晰方面具有优势[13]，甚至可降低术后血清肿的发生率[14]，但增加了手术费用及患者的经济负担。我们在实际工作中，将单极电凝线连接于腹腔镜剪刀，具备了剪、电凝与电切的功能，在锐性分离的同时可同步电凝止血，克服了反复更换器械的不便，使手术更显流畅。同样，剪刀头部处于闭合状态下，比较圆钝，也便于进行推、拨等钝性分离。由于TEP要求人为分离出手术操作空间(腹膜前间隙)，该空间相对狭小，尤其创建腹膜前间隙之初更为明显，如果使用常规的腹腔镜剪刀(图1)，其头端金属部分较长，使用剪刀电切、电凝时，剪刀头的金属末端可能接触组织从而影响剪刀头的电凝、电切，甚至误伤相邻组织。我们在开展TEP初期，也曾利用输液贴膜包裹住常规腹腔镜剪刀的金属末端部分，以达到增加绝缘、减少误伤的目的，但效果并不理想。CLICKLINE腹腔镜剪刀金属头端较短，可较好地避免上述弊端，使用效果良好。

3.3 腹腔镜剪刀的使用技巧 由于腹腔镜剪刀结构的特点兼顾了锐性分离与钝性分离的功能，熟练使用可帮助术者方便地游离腹膜前间隙，降低出血及组织损伤、腹膜(疝囊)破裂的发生率。我们将腹腔镜剪刀的使用归纳为如下动作:剪、拨、切、凝、推、拉。(1)剪(图2)：这是腹腔镜剪刀最基本的功能，适于无血管区的锐性分离，有时可边剪边凝，以减少毛细血管的出血。(2)拨(图3)：闭合剪刀头，利用剪刀的扁平面对组织间隙进行钝性分离，有时可配合左手器械反向推拨，以便快速钝性分离。(3)切(图4)：闭合剪刀头，利用剪刀头端在电切模式下快速锐性切割组织。(4)凝(图5)：闭合剪刀头，利用剪刀头端在电凝模式下对出血点进行轻触电凝，对于紧邻重要血管的出血点，可用左手分离钳夹住出血点后轻轻提起，然后右手剪刀对准分离钳的金属部分进行短暂电凝止血。(5)推(图6)：此动作主要用于疝囊(尤其斜疝疝囊)的游离。由于斜疝疝囊被菲薄的精索内筋膜包裹，剥离疝囊的过程实际上就是将疝囊与精索内筋膜分离的过程。闭合剪刀头，利用圆钝的头部将精索内筋膜逐步向疝囊底推开，可有效避免疝囊破损及出血。(6)拉(图7)：主要用于斜疝疝囊的游离。由于游离疝囊过程中需保持左手持续牵拉疝囊，而左手的一次牵拉并不能保证张力的持续性，此时常需利用右手器械牵拉住疝囊已游离部分进行“过渡”，以利于左手再次获得满意的牵拉。为避免反复更换器械，我们利用右手闭合的剪刀向身体中线方向牵拉疝囊，可很方便地腾出左手进行下一步的牵拉。当然，术中并不拘泥于某种单一动作的反复使用，而是根据实际情况对各种动作进行组合，灵活使用，类似于“组合拳”，以达到使用效果的最优化。

图2 剪 图3 拨

图4 切 图5 凝

图6 推 图7 拉

3.4 腹腔镜剪刀在TEP术中的应用 (1)腹腔镜剪刀在分离Retzius间隙、Bogros间隙中的应用：Retzius间隙内为疏松的脂肪结缔组织，没有重要的血管与神经，分离过程中以剪刀的剪、拨、凝为主。Bogros间隙结构相对复杂，间隙比较致密，游离间隙过程中要区分腹横筋膜、腹膜(疝囊)及腹直肌后鞘，主要技术要求是钝性游离髂窝间隙，锐性分离腹直肌后鞘。Bogros间隙内的疼痛三角有生殖股神经的生殖支与股支、股神经及股外侧皮神经穿过，其中生殖股神经股支、股外侧皮神经位置表浅，容易被损伤，因此游离过程中尽量以钝性推拨为主，同时间断使用腹腔镜剪刀的凝、剪功能。(2)腹腔镜剪刀在游离疝囊中的应用：游离疝囊是TEP术中最为关键的一环。理想的疝囊游离过程包括：疝囊完整剥离、创面出血少及保持重要组织结构(腹壁下动静脉、髂外动静脉、死亡冠、输精管及精索血管等)无损伤。直疝疝囊与腹横筋膜之间较为疏松，剪刀钝性推拨即可游离疝囊。斜疝疝囊由内环进入腹股沟管，疝囊表面附有精索内筋膜，两者关系较为致密且有毛细血管互相交通，在疝囊巨大或因病史较长导致疝囊内口及疝囊周围纤维组织增生的情况下，要想完整剥离疝囊会更加困难。分离疝囊的方法包括：钝锐性分离[15]、疝囊横断[16]及利用3D腹腔镜、超声刀的精准疝分离技术[17]。这些方法因人而异且各有利弊，我们在利用腹腔镜剪刀游离斜疝疝囊过程中体会，应注意保持左手牵拉疝囊的张力；右手剪刀交替使用凝、推的动作，可切开并分离精索内筋膜，将疝囊从中剥离，在左手张力不够的情况下，右手剪刀使用拉的动作进行过渡，使左手重新牵拉以获得更满意的张力，此时右手再次重复凝推动作，如此反复，常常可有效游离疝囊，且创面不易出血。将疝囊从腹股沟管内游离后，需进一步将其高位游离至内环口下方约6 cm，此时腹膜返折线常常比较明显，在保持左手有效张力的情况下，利用剪刀切的功能，可迅速将疝囊分离到高位。

综上所述，在腹腔镜TEP术中熟练应用腹腔镜剪刀利于手术流畅且安全地开展，值得临床推广。