机器人手术系统治疗宫颈癌伴左位下腔静脉畸形2例报告

解放军总医院妇产医学部，第一医学中心妇产科

王 楠，范文生，杨 雯，李连祎，孟元光

对于临床早期宫颈癌患者，手术是主要治疗手段，其中淋巴结切除(盆腔淋巴结切除与腹主动脉旁淋巴结切除)是宫颈癌根治术的重要组成步骤[1]。由于盆腔淋巴系统大抵与血管并行，淋巴组织存在于动静脉周围脂肪组织中，因此行腹主动脉旁淋巴结切除术时需将其从腹主动脉及下腔静脉血管鞘周围剥除，因此下腔静脉的解剖变异会使手术难度大大提升，并增加了血管损伤的风险[2-3]。解放军总医院妇产医学部收治2例宫颈癌伴左位下腔静脉畸形患者，现将相关病例资料与采用Da Vinci机器人手术系统施行腹主动脉旁淋巴结切除术的体会报道如下。例1，57岁，因“间断阴道出血1年余”于2020年3月20日入院。患者于2019年1月无明显诱因出现阴道少量出血，持续3 d，无腹痛等症状，未就诊治疗；后偶有同房少量阴道出血，至2020年1月症状加重，出血持续2 d。前往医院就诊，人乳头瘤病毒16型(+)，液基薄层细胞检测：意义不明的非典型鳞状细胞；盆腔CT：宫颈形态饱满，最大截面约29 mm×33 mm，稍不均匀稍低密度影，增强扫描呈不均匀中等强化，盆腔未见肿大淋巴结。鳞癌抗原2.4 ng/mL。2020年2月行超声引导下宫颈肿块穿刺活检，病理：(宫颈)纤维组织内见中-低分化癌浸润，考虑为鳞状细胞癌。妇科查体：宫颈质硬，直径约3 cm×3 cm，触血阳性；阴道穹隆及宫旁未累及，三合诊未及明显异常。临床诊断：宫颈中-低分化鳞癌ⅠB2期。于2020年3月26日行机器人辅助腹腔镜下广泛全子宫切除+双附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，术中见左位下腔静脉畸形(图1)。手术病理：宫颈溃疡型中-低分化鳞状细胞癌，肿瘤大小4 cm×3.5 cm×1.5 cm，癌组织侵犯至宫颈壁全层，向上累及颈体交界处，向下未累及阴道穹隆；阴道壁断端及双侧宫旁切缘均未见癌；(右盆腔)淋巴结见转移癌(1/10)，(左盆腔、腹主动脉旁、骶前)淋巴结均未见转移癌(分别为0/8、0/2、0/1)。补充诊断：宫颈中-低分化鳞癌ⅢC1p期。术后行1程紫杉醇+顺铂方案化疗后转放疗科实施辅助放疗。例2，48岁，因“不规则阴道出血2年余”于2020年8月27日入院。患者诉近两年非经期偶有阴道不规则出血,淋漓不尽，量小于月经，伴接触性出血，无大小便改变及腹痛、腹胀症状。2020年8月24日行阴道镜+宫颈活检病理示：宫颈中分化鳞状细胞癌。妇科查体：宫颈活检术后改变(7～9点凹陷样缺损)，触诊质硬，病灶直径2～3 cm，触血阳性；阴道穹隆及宫旁未累及；余查体无明显异常。妇科超声：宫颈右唇可见一低回声肿块，2.2 cm×3.4 cm×3.1 cm大，边界欠清，形态欠规则，彩色多普勒血流显像示其内可见较丰富血流信号。盆腔MRI：宫颈区偏右侧见约31 mm×28 mm×30 mm稍长T1稍长T2异常信号肿块，磁共振弥散加权成像呈明显高信号，动脉期病变中度不均匀异常强化，实质期、延迟期持续强化。临床诊断：宫颈中分化鳞癌ⅠB2期。于2020年9月2日在机器人辅助下行腹腔镜下广泛全子宫切除+双附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，术中见左位下腔静脉畸形(图2)。手术病理：宫颈溃疡型中分化鳞状细胞癌，肿瘤大小2.5 cm×2 cm×1 cm，癌组织浸润宫颈管壁>1/2层，脉管内见癌栓。癌组织未侵犯子宫体、阴道。阴道壁断端、双侧宫旁切缘未见癌。双侧输卵管、双侧卵巢未见癌。送检(左盆腔、右盆腔、腹主动脉左侧、骶前、腹主动脉右侧)淋巴结未见转移癌(分别为0/7、0/5、0/2、0/4、0/7)。术后行2程紫杉醇+顺铂方案化疗后转放疗科实施辅助放疗。

图1 例1行腹主动脉旁淋巴结切除术中见左位下腔静脉畸形(左图：下腔静脉自腹主动脉左侧骑跨回流至右侧；右图：下腔静脉位于腹主动脉左侧，腹主动脉右侧未见血管走行)

图2 例2行腹主动脉旁淋巴结切除术中见左位下腔静脉畸形(左图：下腔静脉走行于腹主动脉左侧；右图：腹主动脉、两侧髂总动脉、左位下腔静脉及两侧髂总静脉的解剖关系完全显露)

讨 论 临床实践中宫颈癌患者的诊断与治疗普遍沿用国际妇产科联合会分期系统，2018年国际妇产科联合会对宫颈癌分期系统进行修订，将淋巴结转移(lymph node metastases，LNM)纳入分期(ⅢC期)[4]。有研究分析了美国国家癌症数据库2004～2015年17 173例宫颈癌患者的资料，其中4 451例发生盆腔LNM(占25.92%、ⅢC1期)，869例发生腹主动脉旁LNM(占5.06%、ⅢC2期)，结果显示，LNM阴性组、ⅢC1组、ⅢC2组的5年生存率分别为78.5%(95%CI77.5%～84.9%)、61.9%(95%CI59.9%～63.7%)与39.4%(95%CI35.0%～43.9%)[5]。因此腹主动脉旁淋巴结切除术对于宫颈癌患者的完整分期、判断预后及指导后续治疗具有重要意义。陈雨柔等报道，微创手术行腹主动脉旁淋巴结切除时血管损伤率约为2%[6]，而左位下腔静脉畸形等解剖变异极易引起血管损伤，产生严重后果。

下腔静脉是人体最大的静脉干，于L4～L5椎体水平由左、右两侧髂总静脉汇合而成，并与腹主动脉伴行上升，穿膈入胸腔，回流进右心房，由肝段、肾上段、肾段与肾下段组成，其解剖变异情况复杂，但多发生于肾静脉或其平面以下[7]。正常情况下胚胎期(第6～8孕周)右侧上主静脉发育形成下腔静脉(走行于腹主动脉右侧)、左侧上主静脉退化消失，但左位下腔静脉畸形时右侧上主静脉退化，而左侧上主静脉保留并发育；文献报道，左位下腔静脉畸形的发生率为0.2%～0.5%[8]，通常情况下该血管变异并不会引起血流动力学异常，但引起左肾静脉回流障碍时会出现胡桃夹综合征[9]。本研究中2例宫颈癌患者行腹主动脉旁淋巴结切除术时均达到肠系膜下动脉以上近肾血管水平，图1中可见下腔静脉自腹主动脉左侧骑跨回流至右侧，图2中将腹主动脉及分支(两侧髂总动脉)与左位下腔静脉及属支(两侧髂总静脉)的解剖关系完全显露出来；而2例患者的腹主动脉右侧均为无血管区。

查阅相关资料，下腔静脉解剖变异通常于尸体解剖中发现，在盆腹腔手术中发现并报道罕见[10]。随着近年机器人手术的推广、术者技术水平的提高，宫颈癌患者于术中发现此类解剖变异能被充分显露并留下珍贵的影像资料；了解左位下腔静脉畸形对于腹主动脉旁淋巴结切除术中避免损伤大血管、确保手术安全具有重要意义。现将相关体会总结如下：(1)熟悉解剖，提高认识。随着妇科肿瘤手术的发展、腔镜手术的普及，越来越多的临床医生能完成腹主动脉旁淋巴结切除术，但对于相关解剖仍应深入研究，如左位下腔静脉发生率极低，但对手术影响较大。下腔静脉解剖变异的诊断金标准为静脉造影[11]；增强CT或CT 3D重建也有助于发现此类变异。然而实际临床工作中，术前常规的影像学检查往往难以及时发现变异存在，因此认识左位下腔静脉畸形并于术中及时识别至关重要。(2)Da Vinci机器人手术的技术优势。Da Vinci机器人手术系统的Endo Wrist可转腕手术器械拥有7个自由度，操作十分灵活[12]；其杠杆力矩与传统腹腔镜存在差异，腹腔镜手术器械在体外移动1 cm、体内移动约5 cm，而机器人操控平台上移动5 cm、体内仅移动约1 cm，操作更精细；此外，震颤过滤系统的应用及1 300次/s的同步操控令操作安全性显著提升。本研究中2例患者术中均使用单极电剪(1号臂)、双极电凝(2号臂)与抓钳(3号臂)实施操作并完成手术。(3)把握手术原则，积累经验。笔者团队建议日常施术时应时刻警惕解剖变异的存在，并逐步形成固定的手术套路。行腹主动脉旁淋巴结切除术时遵循“先显露解剖、再切除淋巴”的原则，一般以打开右侧髂总动脉水平腹膜作为入手点，向上逐步寻找腹主动脉分叉、肠系膜下动脉等重要解剖标志。大动脉走行相对表浅且固定，应注意寻找两侧髂总静脉汇入下腔静脉的解剖结构，当解剖腹主动脉右侧区域未发现下腔静脉走行时，可沿其下方将骶前区域解剖(通常左侧髂总静脉在此走行)，再处理腹主动脉左侧的解剖区域，能及时识别左位下腔静脉畸形。需注意的是，此类手术是具有极大挑战性的探索性手术，术者应具有丰富的手术经验，手术团队应具备大血管损伤后修补的能力。