胆囊三角安全视窗法在腹腔镜胆囊切除术中的应用现状及展望

2022-01-18谭常收陈晓鹏曹若楠刘振宝

腹腔镜外科杂志 2021年12期

谭常收，陈晓鹏，曹若楠，刘振宝

(皖南医学院弋矶山医院肝胆外科，安徽芜湖，241001)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是最常见的腹部手术之一，现已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1]。自1985年首例LC成功以来[2]，随着LC数量逐年增加，胆管损伤(bile duct injury，BDI)的发生率也随之升高。文献报道，LC术中BDI发生率为0.5%～2.7%，而开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)为0.1%～2.5%[3-6]。虽然LC技术在36年间不断进步，但BDI仍是困扰外科医生的主要问题。为降低BDI发生率，学者们提出了许多方法，如“漏斗技术”[7]、术中胆道造影[8]、囊性淋巴结识别[9]等，其中胆囊三角安全视窗法(critical view of safety，CVS)较为成功。笔者现就CVS在LC术中的应用现状作一综述。

1 CVS的发展简史

CVS这一概念是1995年由Strasberg等首次提出[10]，此后世界各地外科医生不断学习此技术并应用于LC术中[11-14]。最初提出此概念时，Strasberg等仅用了简单的文字与图片进行描述(图1)[15]，并未对其原理进行解释[10]。为了弥补这一不足，Strasberg等又在2010年对CVS原理进行详细阐述。他提出CVS本身并不是一种解剖技术，而是一种结构识别技术，是对开腹胆囊安全识别方法的改进[15]。OC术中先将胆囊由胆囊床中剥离，清除Calot三角中的脂肪及纤维组织，成功暴露并正确识别胆囊管、胆囊动脉，当胆囊仅与胆囊管、胆囊动脉两个囊性结构相连时，安全识别才算成功。但最初将OC的安全识别法用于LC时遇到了很大困难[16]。LC术中，如果按照OC的步骤，先将胆囊剥离较困难；即使成功将其剥离，也可能导致胆囊管及胆囊动脉扭曲，使术者分离胆囊管、胆囊动脉非常困难。因此，Strasberg等改变了手术顺序，先分离胆囊三角，再剥离胆囊。此后Strasberg等通过5年的研究，于2017年提出应将胆囊体剥离约1/3[17]。至此，CVS的原理基本形成：(1)完全清除Calot三角中的脂肪及纤维组织；(2)胆囊体与胆囊床分离约1/3；(3)仅两个囊性管道进入胆囊。完成了以上3个步骤后，CVS才能得以实现。但笔者认为，CVS法中胆囊体与胆囊床的分离距离尚需结合术中情况酌情考虑，选择适合的分离距离可能更利于完成CVS的识别。

图1 Calot三角中的脂肪及纤维组织已被完全清除；胆囊由胆囊床中剥离，仅有两个结构进入胆囊[15]

2 CVS的应用

2.1 CVS在轻、中度胆囊炎LC术中的应用在轻、中度胆囊炎的LC中，因手术难度较小，基本可实现CVS。手术开始的步骤基本相同，选用三孔或四孔法施术，建立气腹，放置Trocar，术者用抓钳抓持胆囊壶腹部，清除Calot三角中的脂肪及纤维组织，清除时采用钝性-锐性分离结合法[18]，如纱布、吸引器等钝性分离，电凝钩锐性切割等，使用电凝钩时需注意电凝能量尽量<30 W、时间应<3 s，目的是减少能量对周围组织的影响。此外，因为囊性管道直径很小，每次分离组织的范围与力度要小，并充分分离胆囊前后三角。安全清除Calot三角中的脂肪及纤维组织，将胆囊体由胆囊床剥除1/3后，会发现两个进入胆囊的囊性管道，这样我们即实现了CVS识别。使用上述方法，在单孔LC[19]、经自然腔道的胆囊切除术[14]及机器人胆囊切除术中均可实现CVS。

2.2 CVS在重度炎胆囊炎、胆管变异LC术中的应用重度胆囊炎、胆管变异时，LC术中可能很难实现CVS。首先，因为炎症严重，很难完全清除Calot三角内的脂肪与纤维组织。其次，即使成功清除，因为炎症的作用，可能错误地将胆总管、肝总管或右肝管识别为胆囊管，导致“经典损伤”[20-21]。再次，曾有学者提及，超过1/3的人Calot三角有两个以上的囊性管道[22]，一旦出现胆管变异，可能使Calot三角结构更难以识别。因此，术中错误识别是导致BDI的常见原因[22]。面对此种情况，CVS的优势在于可提醒外科医生中止不利操作，从而避免损伤。此时完全可将CVS作为一种判断手段，一旦不能同时满足CVS的三个条件，外科医生应及时暂停操作，可选择沿“胆囊管”逆行追踪法[23]等配合操作。

2.3 CVS可作为照片或视频资料保存 CVS作为图片保存首先由Heistermann与他的同事提出[12]，并被荷兰外科学会推荐[24]。开始仅将CVS作为图片保存，但随着对CVS更加深入的研究，视频目前已成为保存CVS的最佳选择[25]。尽管图片可放进病历中便于保存，但视频更加直观。一方面，保存照片或视频是为了保存证据，手术安全永远是第一位的，尤其像BDI这种因为错误识别导致的损伤更需要如此[26]。将CVS应用于单孔LC、经自然腔道的胆囊切除术及机器人胆囊切除术等新技术时，也需要证据支持。另一方面，保存CVS的图片或视频，可对CVS法进行更好的研究。以往的研究发现，仅通过审核术者的手术记录很难准确判断是否正确使用CVS[27-30]，但如果保存图片或视频，这一问题就会迎刃而解。保存图片及视频也有利于交流分享，共同学习。

3 CVS是预防BDI的证据

Terho与他的同事审查了2018年4月至2019年10月接受LC的1 532例患者夹闭胆囊管及胆囊动脉前的图片资料，其中354例满足了CVS的要求，823例不满足CVS的要求，355例图片缺失。其中满足CVS的BDI发生率最低(0.3% vs. 1.0% vs. 2.3%)[31]。

Sgaramella与他的同事收集了2017年3月至2019年3月604例患者的术前、术中、术后资料，并将其分为两组，A组(n=11)发生BDI，B组(n=593)未发生BDI；其中A组54.6%的患者未满足CVS，B组25.8%未满足。最终得出结论，CVS与BDI发生率的显著降低有关[32]。

Zarin与他的同事收集了2015年7月至2016年6月就诊的胆石症患者，其中438例满足纳入标准，将其分为两组，A组使用“漏斗技术”，B组使用CVS。最终结果显示，B组手术时间缩短(73 min vs. 50 min)，微小胆漏比例降低(0.9% vs. 0.5%)，严重胆漏显著降低(1.4% vs. 0.5%)。CVS较“漏斗技术”更加安全、快捷[7]。

笔者认为虽然许多研究表明CVS具有安全性、可靠性[11,13]，但这些研究存在一定局限性，如病例数量较少、缺乏随机对照等，因此仍缺乏更多的证据表明CVS可降低BDI发生率。

4 CVS面临的问题

首先，熟知并使用CVS的外科医生很少[33-35]，国内更是如此，甚至未见相关文献介绍。其次，目前临床LC术中，由于炎症作用、胆管变异及血管变异的影响，并不能保证所有LC都可实现CVS[31]。第三，因为研究的局限，CVS仍缺乏更多的证据证明可降低BDI发生率。最后，CVS步骤稍嫌繁琐，对外科医生要求较高。