坏疽性阑尾炎行腹腔镜手术的治疗体会

王 生，朱 委，王 威，王 志，李启强，王 超，周培华

(湖北医药学院附属国药东风总医院胃肠血管小儿外科，湖北 十堰，442001)

阑尾炎是外科常见急腹症，全球发病率为9～11/10000[1]。随着腹腔镜器械的发展、腔镜技术的进步，腹腔镜治疗非复杂性阑尾炎已得到普遍认可，具有安全、创伤小、术后康复快、腹壁美观等优势。但对于发病率仅2%～7%的复杂性阑尾炎[2]，腹腔镜治疗的结果并不一致；尤其阑尾坏疽、穿孔、周围粘连严重等情况，腹腔镜手术难度增加，处置不当会造成严重的术后并发症，如粪瘘、腹腔脓肿等，除增加患者的经济负担，还增加了医疗纠纷的风险。本研究回顾分析2017年1月至2019年12月我院采用腹腔镜手术治疗坏疽性阑尾炎的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月至2019年12月我院采用腹腔镜手术治疗52例坏疽性阑尾炎患者的临床资料，其中男31例，女21例；18～83岁，平均(45.78±19.08)岁。患者均有右下腹疼痛病史，症状持续(45.10±33.56)h，术前均有发热。腹部查体：右下腹压痛及反跳痛，腹膜炎体征明显。查血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高。阑尾彩超提示：阑尾增粗，腊肠样改变，周围渗出明显。CT检查提示：阑尾管腔增粗，壁厚毛糙，周围伴渗出，盆腔积液，伴或不伴周围肠管积气扩张。术后病理报告均为坏疽性阑尾炎伴或不伴穿孔。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉。脐上缘做10 mm横切口，切开皮肤，穿刺针穿刺入腹，建立CO2气腹，压力维持在14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入30度高清腹腔镜探查。分别于平脐右侧腹直肌外缘穿刺10 mm Trocar、左下腹反麦氏点穿刺5 mm Trocar。视情况酌情于脐下5 cm处穿刺5 mm Trocar，以便压迫周围粘连肠管，暴露阑尾。手术床头低脚高、向左倾斜30度。探查盆腔、两侧髂窝、小肠间隙、结肠旁沟、肝脏下缘，如有脓液，则用吸引器吸尽。大网膜多数移行至右下腹并包裹阑尾及其周围炎性肠管，分离包裹的大网膜，将其置于上腹部。仔细分离周围粘连组织，显露阑尾。对于盲肠后位阑尾，超声刀切开侧腹膜，完全显露阑尾。在阑尾根部与阑尾系膜之间用超声刀切一小孔，紧贴阑尾分离系膜，视阑尾坏疽位置决定阑尾根部的处理。我们依据阑尾根部处理的难易程度，将坏疽性阑尾炎分为两类：A类，阑尾坏疽位置距阑尾根部1 cm以上，阑尾根部及附近盲肠壁伴或不伴炎症；B类，Ⅰ型，阑尾根部坏疽，周围盲肠壁炎性水肿轻微，丝线易于缝合；Ⅱ型，阑尾坏疽波及根部，同时伴有附近的盲肠壁炎性水肿严重，在腹腔镜下不易缝合(图1)。对于A类，我们分别于阑尾根部、系膜血管处用Hem-o-lok夹闭，距Hem-o-lok夹约0.5 cm处切断阑尾及阑尾系膜远端。对于B类Ⅰ型，切除阑尾后，盲肠阑尾移行部残端用丝线缝合，然后用周围脂肪垂包埋并丝线固定。对于B类Ⅱ型，考虑到盲肠壁水肿严重，腔镜下丝线缝合困难，遂中转开腹，在开腹状态下，用丝线缝合关闭残端，然后用周围脂肪垂包裹残端。腔镜切除的标本用自制标本袋取出。生理盐水冲洗脓液积聚处，冲洗干净后，用腔镜显影纱条拭干右髂窝积液，检查术区无出血、阑尾残端无异常,盆腔放置引流管1根。清点器械及纱布无误后，缝合腹壁穿刺孔。

图1 坏疽性阑尾炎分型模式图

1.3 术后治疗 术后单独使用第三代头孢或联合奥硝唑抗感染治疗，禁饮食3～5 d(依据肠功能恢复情况)，肠外营养；术中腹腔感染严重考虑肠梗阻时，同时使用生长抑素。鼓励患者术后早期下床活动，促进肠功能恢复。术后3～7 d 腹腔引流液清亮，腹部B超检查提示无明显腹腔积液后拔除盆腔引流管。患者体温正常，查血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比正常后停止使用抗生素。出院标准：临床无腹痛表现，正常进食，大小便正常，体温正常，血常规正常，腹部B超提示无腹腔积液、脓肿，切口无感染。

2 结 果

本组52例患者中，50例于腹腔镜下顺利完成阑尾切除术，2例术中见坏疽位于阑尾根部，伴盲肠壁严重水肿，丝线不易缝合，考虑属于B类Ⅱ型，若继续行腹腔镜手术，术后粪瘘风险非常高，遂决定中转开腹。手术时间30～240 min，平均(89.38±43.96)min；术中探查发现肠粘连49例，盲肠后位阑尾3例，穿孔34例，周围脓肿7例，坏疽52例;A类45例，B类Ⅰ型5例，B类Ⅱ型2例；术后恢复进食时间7～185 h，平均(69.61±42.69)h；术中放置引流管42例；总住院4～19 d，平均(8.58±2.89)d，术后30 d内无并发症发生，无死亡病例。

3 讨 论

急性阑尾炎是常见的外科急腹症，对于复杂性阑尾炎，手术治疗仍是其最佳治疗方式。手术方式包括传统开腹手术与腹腔镜手术。循证医学证明，单纯性阑尾炎行腹腔镜手术安全、美观、术后并发症少，且已形成指南共识，此外也适合日间手术模式[3-5]。复杂性阑尾炎是指除单纯性阑尾炎外的阑尾炎，包括化脓、穿孔、坏疽、阑尾周围脓肿等。对于复杂性阑尾炎，虽然手术仍是目前主要的治疗方式，但对于坏疽性阑尾炎，若处理不当，可能出现严重并发症。本研究分析我院腹腔镜手术治疗坏疽性阑尾炎的数据，除2例中转开腹，余50例均在腹腔镜下完成手术；术后无并发症发生及死亡病例，疗效较好。

复杂性阑尾炎从症状时间上判断，一般持续3 d以上。有研究者指出，急性阑尾炎症状持续超过72 h，更容易穿孔[6-7]。本研究显示患者症状持续时间为3～168 h，平均(45.10±33.56)h，症状持续时间与文献报道相比偏短，可能与部分老年患者对疼痛不敏感，发展至复杂阑尾炎时，才感觉到疼痛不适，临床表述时间较实际发生炎症时间短有关。

坏疽性阑尾炎通常合并穿孔、肠粘连、周围脓肿，导致治疗难度增加。本研究中穿孔34例、肠粘连49例、周围脓肿7例。对于形成腹腔脓肿的坏疽性阑尾炎，由于阑尾根部及盲肠炎症肿胀明显，手术风险较高，大多数外科医生主张先充分引流脓液，并配合抗生素抗感染治疗，待炎症消退后，间隔一段时间再进行手术治疗[8]。但保守治疗并非都能有效，文献报道，阑尾周围脓肿引流保守治疗失败率达25.4%，最终被迫接受手术治疗[9]。而且保守治疗失败后再手术治疗的患者，右半结肠切除的比例较高，住院时间及花费均较初始手术组高[10]。因此，对于阑尾周围脓肿，目前也有学者主张初期行手术治疗。本研究中7例阑尾坏疽合并周围脓肿的患者，术中探查脓肿均不大，直径2 cm内，术中吸除脓液后，很容易发现阑尾。

数篇Meta分析及系统综述分析文章提示，腹腔镜手术治疗复杂性阑尾炎，虽然手术时间可能长于开腹手术，但切口感染率低，住院时间短，死亡率低，术后腹腔感染、肠梗阻等并发症并未增加，但对腹腔镜器械及技术要求高[11-13]。我们的经验是：(1)术前常规行腹部CT检查，尤其高龄或症状持续时间较长的患者，通过腹部CT检查可辨别是否存在阑尾周围脓肿、是否合并肿瘤。对于CT提示巨大阑尾周围脓肿的患者，为避免手术的高风险，首先选择保守治疗，可在B超定位下行脓肿穿刺引流，并配合抗生素抗感染治疗。(2)术中仔细解剖，首先分离大网膜，然后将大网膜移开，仔细分离阑尾及周围粘连组织，吸尽脓液，暴露阑尾，根据阑尾坏疽位置采取不同的处理方式。我们依据腔镜所见及经验将坏疽的阑尾分为两类3型，对于比较棘手的B类Ⅱ型，应格外小心，为避免出现因残端处理不当导致的术后粪瘘，我们一般果断中转开腹，完整切除阑尾及部分盲肠壁，更容易缝合关闭盲肠破口，同时用周围肠脂垂加固包埋。文献报道，腹腔镜手术治疗复杂阑尾炎的中转开腹率为0～16%[14]，本研究中2例(3.8%)中转开腹。也有报道采用扩大右半结肠切除术处理盲肠壁炎症水肿比较严重的情况[15]。(3)切除阑尾后用无菌手套自制取物袋，取出阑尾，减少阑尾在取出时直接接触腹壁切口从而引起穿刺孔感染；同时用生理盐水局部冲洗右肝下、右髂窝、盆腔，吸尽积液，纱条蘸干术区，减少术后腹腔积脓。对于坏疽性阑尾炎，常规放置引流管，主要判断术后有无粪瘘。本研究中虽未出现粪瘘，但实际工作中仍然存在从下级医院转诊的阑尾炎术后粪瘘患者，严重影响了患者的生活质量。

综上所述，我们的经验是，腹腔镜手术治疗某些类型的坏疽性阑尾炎是安全、可行的，对于A类及B类Ⅰ型患者，可选择腹腔镜阑尾切除术，术中阑尾根部结扎牢靠，术后发生粪瘘等并发症的风险并不增加，但对于B类Ⅱ型患者，由于根部炎症较重，不宜直接结扎，建议及时中转开腹。